秦宇芬

我國(guó)2011年3月1日頒布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確指出，為保證患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但非藥品質(zhì)量原因的退藥現(xiàn)象在各醫(yī)院仍有發(fā)生，退藥的危害性主要表現(xiàn)在藥品質(zhì)量難以得到保證，患者的用藥安全受到威脅。故對(duì)我院退藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)退藥原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并制訂切實(shí)可行的管理規(guī)定。

1 資料與方法

收集2011年1月至10月我院門診西藥房422張退藥處方，按退藥原因、退藥品種類別及抗菌藥物退藥品種類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，查找退藥原因，并提出減少退藥的措施[1]。

2 結(jié)果

2.1 各科退藥情況統(tǒng)計(jì)

2011年1月至10月處方總數(shù)為329946張，退藥處方422張，退藥率為0.13%。各科室退藥情況見表1。由表1可知，退藥在我院已較常見。

表1 各科室退藥情況統(tǒng)計(jì)(張)

2.2 退藥原因統(tǒng)計(jì)

患者退藥首先由醫(yī)生在收費(fèi)憑證上寫明原因，藥師根據(jù)醫(yī)院的退藥制度再行評(píng)估，從而決定是否可以退藥。根據(jù)醫(yī)生再退藥單上的表述，引起退藥的原因可歸納為藥物不良反應(yīng)、患者、醫(yī)生等方面因素，其中不良反應(yīng)是退藥的主要因素。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院2011年1月至10月的退藥原因構(gòu)成為:不良反應(yīng)220張(52.13%)，患者因素 61 張(14.45%)，醫(yī)生錯(cuò)開 32 張(7.58%)，患者住院 31張(7.35%)，藥品自備22張(5.21%)，過敏史13張(3.08%)，藥效不明顯 10 張(2.37%)，不入醫(yī)保 9 張(2.13%)，改治療方案 6張(1.42%)，停檢查 6張(1.42%)，皮膚過敏試驗(yàn)陽性6 張(1.42%)，輸液困難 5 張(1.18%)，藥品質(zhì)量 1 張(0.24%)。

2.3 退藥品種統(tǒng)計(jì)

422張退藥處方中所退藥品共計(jì)451種，主要以抗生素、中成藥為主，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他藥物。見表2。

表2 退藥種類統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 不良反應(yīng)因素

抗生素導(dǎo)致的過敏反應(yīng)較常見，由于部分患者不清楚自身過敏史，未能如實(shí)回答醫(yī)生的問診，或醫(yī)生問診不詳細(xì)，致服藥后發(fā)生過敏反應(yīng);部分患者對(duì)β－內(nèi)酰胺類藥物出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果雖為陰性，但用藥后仍出現(xiàn)皮疹等過敏癥狀;氟喹諾酮類抗生素不需要做皮膚過敏試驗(yàn)，在臨床使用非常廣泛，但此類藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)也不鮮見，是造成退藥的一個(gè)原因。中藥注射劑由于提取工藝較復(fù)雜，制備過程中混雜的微量不純成分、存放過程中質(zhì)量發(fā)生變化，以及使用過程中與常用輸液配伍致不溶性微粒增加等因素均有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。中成藥引起的胃腸道反應(yīng)也常有發(fā)生，部分患者服藥后出現(xiàn)消化不良、惡心、腹瀉、腹痛、便秘等癥狀要求退藥。

3.2 患者因素

患者依從性差:部分患者在詳細(xì)閱讀藥品說明書后，發(fā)現(xiàn)有關(guān)不良反應(yīng)的敘述就認(rèn)為使用該種藥物不安全，不敢使用而要求退藥;有些患者自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，根據(jù)自己的癥狀對(duì)照藥品說明書，認(rèn)為病情與藥物的適應(yīng)證不相符，或者說明書中未直接表明能治療目標(biāo)疾病，懷疑醫(yī)生用錯(cuò)藥而要求退藥;有的患者不遵醫(yī)囑，任意改變用法用量或中途自行停藥，造成藥物療效不佳而要求退藥;嬰幼兒患者服用藥物困難，且部分患兒拒絕服用會(huì)造成退藥;另也可能會(huì)因?yàn)檩斠豪щy造成輸液類藥品退藥。

患者家中有藥或因經(jīng)濟(jì)原因而拒絕取藥:同一化學(xué)名藥品有多個(gè)商品名，增加了識(shí)別的難度，當(dāng)患者拿到藥品后才發(fā)現(xiàn)家中已有同類藥品而提出退藥;部分患者因經(jīng)濟(jì)困難而拒絕使用全部藥品;社會(huì)藥房的不斷涌現(xiàn)，打破了醫(yī)院的壟斷地位，醫(yī)院藥房有些藥品的價(jià)格高于社會(huì)藥房，造成患者對(duì)醫(yī)院藥價(jià)的不認(rèn)可而選擇退藥。

患者入院、病情變化:門、急診患者因病情變化，需住院治療，因此門診所開藥品不再使用而退藥;有些患者確診后需調(diào)整治療方案，患者和家屬對(duì)無法繼續(xù)使用的未用完藥物，會(huì)提出退藥;由于有些檢查費(fèi)用較高、預(yù)約周期較長(zhǎng)，患者取藥后由于醫(yī)療保險(xiǎn)等因素選擇住院檢查，或無法在預(yù)約時(shí)間作檢查，也有患者檢查當(dāng)日因身體不適等無法檢查，還有患者因害怕而放棄檢查等，這些都會(huì)造成檢查藥物退回。

3.3 醫(yī)生因素

醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，過度誘導(dǎo)患者消費(fèi)，處方時(shí)間過長(zhǎng)，用藥量過大，且處方中多種藥物聯(lián)用，部分患者服用后出現(xiàn)不良反應(yīng)，或病愈后藥品剩余較多，是導(dǎo)致退藥的最主要原因。其次為禁忌證退藥，如給糖尿病患者開具含葡萄糖輸液，或含糖型液體制劑、糖衣片等;給18歲以下患者或孕婦使用喹諾酮類藥物，這不僅給患者帶來用藥風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。醫(yī)生因?yàn)椴皇煜に幟耙?guī)格，不慎開錯(cuò)，或者醫(yī)生操作失誤造成退藥，主要原因是部分醫(yī)生對(duì)藥品通用名、商品名、電腦輸入不熟悉所致。如胰島素類制劑諾和靈和優(yōu)泌林系列品種分類較細(xì)，如果醫(yī)生記錯(cuò)會(huì)致配錯(cuò)藥造成退藥，給患者和藥房帶來極大的不便和使用隱患。醫(yī)生對(duì)個(gè)體化用藥重視不夠。如使用抗菌藥物在觀察療效的同時(shí)，不可忽視患者年齡、肝腎功能等個(gè)體因素的影響。根據(jù)抗菌藥物作用特點(diǎn)、患者個(gè)體差異決定抗菌藥物的用法、用量、頻率;在保證藥物療效的前提下，首選口服給藥，只有在急救、口服給藥困難或無效的情況下才采取靜脈注射的給藥方式。一般認(rèn)為中藥藥性溫和，較西藥更安全是不科學(xué)的，對(duì)于中成藥特別是中藥注射劑的使用不能放松警惕。特別對(duì)于過敏體質(zhì)的患者，用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.4 其他因素

藥房因素:門診藥房的藥品庫存應(yīng)在患者領(lǐng)藥后才減除，如前一患者還未取藥，電腦上顯示有2瓶庫存，等后一患者取藥時(shí)，藥房已經(jīng)沒有藥品而發(fā)生退藥;或者由于其他藥房與門診藥房調(diào)劑沒有及時(shí)撥帳，導(dǎo)致實(shí)際庫存與電腦庫存不符，醫(yī)生開方后患者不能正常取藥而退藥。

藥品的質(zhì)量問題:這類退藥多為藥品包裝不合格，如口服安瓿制劑在患者回家運(yùn)輸途中破碎，外用藥液瓶塞不緊而泄漏，鋁塑包裝的藥片有空泡等，中成藥膠囊劑膠囊殼破裂，中藥素片表面出現(xiàn)色差、色斑、吸潮、氧化變色等，導(dǎo)致患者退換藥。

部分生物制品有效期較短:藥品從藥廠經(jīng)醫(yī)藥公司到醫(yī)院，最后輾轉(zhuǎn)到患者手中，耗時(shí)較長(zhǎng)，而生物制品的有效期普遍較短，有些患者因藥品臨近效期而拒絕調(diào)配造成退藥。

4 建議

4.1 重視不良反應(yīng)管理，避免不良反應(yīng)發(fā)生

世界衛(wèi)生組織在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查結(jié)果表明，有5%的住院患者是由藥品不良反應(yīng)引起的，而住院患者不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到10% ～20%。據(jù)估算，我國(guó)每年約有250萬人因不良反應(yīng)住院，19萬人因不良反應(yīng)死亡[2]。由于受科學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平限制，人類尚未研制出完全有效而又無不良反應(yīng)的藥品。藥品在發(fā)揮其療效的同時(shí)，其不良反應(yīng)的發(fā)生具有不可避免性和不可預(yù)見性。這要求我們加強(qiáng)不良反應(yīng)的報(bào)告和監(jiān)測(cè)，通過分析不良反應(yīng)信息避免不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用藥物;醫(yī)生就診時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，仔細(xì)詢問患者病史、用藥史、過敏史，為開具處方提供依據(jù);醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，實(shí)施個(gè)體化治療方案，提高合理用藥水平，提高患者用藥的依從性;中成藥成分較為復(fù)雜，有效成分往往并非單一，使聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)許多不確定因素，有增加不良反應(yīng)的可能，醫(yī)生、藥師應(yīng)充分了解中成藥的藥物組成、功能主治及中藥配伍禁忌，根據(jù)病情辨證施治，合理配伍[2];針對(duì)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的特點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，落實(shí)國(guó)家抗菌藥物專項(xiàng)整治方案，規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，努力提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，并加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，防止不良反應(yīng)的發(fā)生，減少患者退藥。

4.2 建立退藥制度，規(guī)范退藥流程

為減少醫(yī)患糾紛，保證藥品質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，并結(jié)合實(shí)際情況制訂了“退藥”的管理規(guī)定。凡符合下列情況的可以退藥:由于發(fā)生不良反應(yīng)不能忍受的;因儀器設(shè)備故障或患者身體原因無法實(shí)施預(yù)期檢查的;因患者入院、病情進(jìn)展或其他因醫(yī)院方面原因造成患者退藥的。退藥時(shí)，由原處方醫(yī)生填寫退藥申請(qǐng)單，并注明退藥理由、簽名。如退藥原因?yàn)榘l(fā)生不良反應(yīng)，需同時(shí)填寫《不良反應(yīng)報(bào)告/事件報(bào)告表》，患者退藥時(shí)需提供原取藥發(fā)票。凡藥品標(biāo)識(shí)清楚、包裝完好、無污損、經(jīng)藥房工作人員核對(duì)批號(hào)效期后，才可辦理退藥，但特殊管理的，需冷凍、冷藏或其他特殊方式保存的藥品不可退藥。

4.3 提升醫(yī)療服務(wù)理念，構(gòu)建合理用藥機(jī)制

不合理用藥現(xiàn)象普遍存在于發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界50%以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和出售的，同時(shí)有50%的患者未能正確使用。我院不合理用藥的表現(xiàn)形式主要有用藥方法不當(dāng)、用藥時(shí)間不當(dāng)、用藥劑量不合理、診斷與用法不符、濫用藥物或重復(fù)用藥、配伍不當(dāng)。醫(yī)院必須采取有效措施，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，對(duì)醫(yī)生開具處方、藥師調(diào)配處方的職責(zé)加強(qiáng)學(xué)習(xí);建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度，開展合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè);定期對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，規(guī)范、監(jiān)督醫(yī)生的處方行為，提高合理用藥水平，降低退藥率。

4.4 開展藥師用藥咨詢與指導(dǎo)工作

藥師在調(diào)配時(shí)應(yīng)具備高度的責(zé)任心，嚴(yán)格按照調(diào)劑操作流程，做到“四查十對(duì)”。審核處方時(shí)若發(fā)現(xiàn)用藥不合理，應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)生溝通;若發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配;對(duì)藥品的禁忌證、特殊用法和保存條件要交代清楚，通過合理解釋和補(bǔ)充說明醫(yī)生給患者的用藥目的，增加患者用藥信心，提高用藥依從性，減少用法不當(dāng)而導(dǎo)致的不良反應(yīng)[3]。

要減少退藥情況發(fā)生，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)生和藥師共同努力。通過分析退藥的原因和存在的問題，采取相應(yīng)的措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者用藥安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

[1]崔曉榮，石春生，宮淑艷.我院門診藥房退藥原因分析與建議[J].中國(guó)藥房，2011，22(25):2 393 －2 395.

[2]吳海志.醫(yī)院中成藥退藥處方原因分析與預(yù)防對(duì)策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(2):163 －164.

[3]楊玉鳳，張 新.藥師在門診退藥中的作用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(1):109 － 112.