羅冠君，劉振寰

隨著圍產(chǎn)期重危兒存活增加，小兒腦癱的發(fā)生機(jī)率有所升高。目前，腦癱已成為繼脊髓灰質(zhì)炎基本控制后造成兒童肢體殘廢的主要疾病之一[1]。Vojta療法對(duì)腦癱高危兒早期干預(yù)的有效性及重要性[2]已漸被國際腦癱康復(fù)界所認(rèn)同，但也發(fā)現(xiàn)其存在一定不足。我們?cè)赩ojta療法基礎(chǔ)上加入中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月～2009年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院治療的腦癱嬰兒60例。嬰兒早期腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～12月，符合腦癱定義；②具備運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、姿勢(shì)異常、反射異常、肌張力異常四要素；③腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)和(或)CT 異常[3]。

按隨機(jī)數(shù)字將嬰兒分配至治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組：男性22例，女性8例；月齡3～9個(gè)月，平均(4.93±1.86)個(gè)月。對(duì)照組：男性23例，女性7例；月齡3～10個(gè)月，平均(4.90±1.97)個(gè)月。兩組性別(χ2=0.09,P=0.77）、月齡(t=0.67,P=0.946)均無顯著性差異。

1.2 治療方法 對(duì)照組接受Vojta療法治療，治療組在Vojta療法基礎(chǔ)上加入中醫(yī)推拿。

1.2.1 治療組 第1步：依次取闌門、關(guān)元、中脘、膻中，手法以揉按、旋轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，強(qiáng)度以患兒耐受為度，揉按至腧穴處皮膚紅潤為合適；再點(diǎn)涌泉、太溪、陰陵泉、足三里、脾俞、腎俞(均以補(bǔ)法)，點(diǎn)按大沖(瀉法)，補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、揉小天心、運(yùn)水入土、運(yùn)內(nèi)八卦、摩腹。

第2步：腦癱按摩被動(dòng)操[4]。

第3步：Vojta療法，按出發(fā)姿勢(shì)、誘發(fā)帶刺激、出現(xiàn)的反應(yīng)，誘導(dǎo)反射性腹爬、翻身出現(xiàn)進(jìn)行。

第4步：以揉、滾、摩等放松手法對(duì)背部緊張的伸肌群及四肢內(nèi)側(cè)屈肌群行手法放松；點(diǎn)揉四神聰、百會(huì)、風(fēng)池穴，并以輕叩、掃散頭部結(jié)束整套手法。

治療時(shí)間：6個(gè)月以下每次約30 min，每日1次；6個(gè)月以上：每次約40 min，每日2次。連續(xù)治療15～20 d為1個(gè)療程，15日后再行第2個(gè)療程治療，共進(jìn)行3個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 僅完成治療組第3步內(nèi)容。療程、治療時(shí)間安排同治療組。

1.3 評(píng)定方法 于治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后3個(gè)月采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(GMFM)、Gesell發(fā)育量表進(jìn)行評(píng)定，采用改良的Ashworth量表(MAS)對(duì)上肢肱二頭肌、旋前圓肌，下肢內(nèi)收肌、腘繩肌、小腿三頭肌進(jìn)行評(píng)定，取均值。

2 結(jié)果

兩組治療后各評(píng)定指標(biāo)均有明顯改善(P＜0.01)。

治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后3個(gè)月，治療組GMFM A區(qū)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；B區(qū)與C區(qū)在治療結(jié)束時(shí)無顯著性差異(P＞0.05)，但在治療結(jié)束后3個(gè)月，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1～表3。

治療后，治療組Gesell發(fā)育量表社會(huì)適應(yīng)、個(gè)人社交發(fā)育商優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，精細(xì)動(dòng)作及語言發(fā)育商兩組間無顯著性差異(P＞0.05)，大動(dòng)作在治療結(jié)束后3個(gè)月有顯著性差異(P＜0.05)。見表4～表8。

治療結(jié)束時(shí)，兩組MAS評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)，但在治療結(jié)束后3個(gè)月，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表9。

表1 兩組治療前后GMFM A區(qū)評(píng)分比較

表2 兩組治療前后GMFM B區(qū)評(píng)分比較

表3 兩組治療前后GMFM C區(qū)評(píng)分比較

表4兩組治療前后Gesell發(fā)育量表社會(huì)適應(yīng)發(fā)育商比較

表5兩組治療前后Gesell發(fā)育量表語言發(fā)育商比較

表6兩組治療前后Gesell發(fā)育量表個(gè)人社交發(fā)育商比較

表7兩組治療前后Gesell發(fā)育量表大動(dòng)作發(fā)育商比較

表8兩組治療前后Gesell發(fā)育量表精細(xì)動(dòng)作發(fā)育商比較

表9兩組治療前后MAS評(píng)分比較

3 討論

腦癱的早期診斷一般是指出生后6個(gè)月內(nèi)作出診斷，3個(gè)月以內(nèi)診斷稱為超早期診斷[5]，均屬嬰兒期腦癱范疇。在臨床中，嬰兒腦癱診斷實(shí)際上是對(duì)具有高危因素的腦癱危險(xiǎn)兒或腦損傷危險(xiǎn)兒的早期診斷，其意義不在于確定腦癱的診斷，而在于判斷是否應(yīng)該作為早期康復(fù)的對(duì)象[6]。研究表明，理想的早期干預(yù)是在出生后3～9個(gè)月，病程6～9個(gè)月的高危兒或腦癱兒如能得到積極系統(tǒng)治療，康復(fù)的可能性很大[7]。

小兒腦癱目前尚無特效藥物及特效治療方法，多主張綜合治療。姚鳳莉等以中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)42例重度腦損傷高危兒行早期干預(yù)治療，無1例患兒在1歲后發(fā)展為腦癱[8]。

Vojta療法通過誘導(dǎo)刺激，不斷強(qiáng)化突觸傳遞功能，促進(jìn)遞質(zhì)釋放，增加突觸電位，激活或建立新的突觸聯(lián)絡(luò)，恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)功能。但在臨床應(yīng)用中，Vojta療法尚存在以下不足：①刺激量大；②對(duì)嚴(yán)重肌緊張患兒，治療人員如體弱無力，往往達(dá)不到治療目的；③在降肌張力及改善患兒坐位功能方面效果欠佳[9]；④Vojta療法是由末端向中樞的一對(duì)一促進(jìn)治療，患兒自主精神發(fā)育容易被阻止[10]，對(duì)不隨意運(yùn)動(dòng)型及聯(lián)合反應(yīng)明顯腦癱患兒的軀干控制能力改善效果欠佳。

腦癱屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“五遲、五軟、五硬、內(nèi)風(fēng)”等范疇[11]，多由先天不足、肝脾腎虧損、瘀血內(nèi)阻所致，其病變部位在腦。在現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)中加入推拿按摩，可滋補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)舒暢，臟腑陰陽平衡，提高小嬰兒的抗病及機(jī)體患病后恢復(fù)能力。同時(shí)，溫和的揉、推、按、滾、摸等手法能減少患兒治療時(shí)緊張、哭鬧，避免手法過重誘發(fā)的痙攣加重，并能使患兒配合完成治療；可改善皮膚呼吸，利于汗腺的分泌，使皮膚產(chǎn)生類組織胺物質(zhì)，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍血液、淋巴循環(huán)，促使韌帶彈性的活動(dòng)性增強(qiáng)，消除關(guān)節(jié)攣縮痙攣[12]。推拿可加強(qiáng)骨骼肌蛋白合成[13]，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，有效調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[14]。推拿刺激通過外周組織能促進(jìn)患兒腦干和脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)，可以改善脊髓前角細(xì)胞和骨骼肌的功能活動(dòng)[15]。目前推拿是腦癱康復(fù)的重要手段，已成為大眾公認(rèn)的現(xiàn)代康復(fù)療法的重要補(bǔ)充[16]，在Vojta療法中融入中醫(yī)推拿治療能緩解肌緊張，增強(qiáng)腦癱患兒的體質(zhì)，同時(shí)可以改善Vojta療法的不足，提高康復(fù)療效。

中醫(yī)認(rèn)為腦性癱瘓所涉及的臟腑包括脾、肝、腎、心、腦竅，多為本虛標(biāo)實(shí)之癥。根據(jù)虛則補(bǔ)之的治則以及推拿以調(diào)和氣血以達(dá)治病之功的特點(diǎn)，第1步推拿手法以“補(bǔ)氣調(diào)神”為重點(diǎn)。任脈為先天精氣之通道，通過任脈穴位(關(guān)元、中脘、膻中)的點(diǎn)按，能激發(fā)臟腑經(jīng)氣，有利于下一階段得氣補(bǔ)瀉。

腦癱患兒多為肝強(qiáng)脾虛，筋脈和肌肉失去血液濡養(yǎng)而致筋骨拘攣。推拿手法應(yīng)緊緊圍繞肝脾二臟，健脾手法以補(bǔ)脾經(jīng)、運(yùn)內(nèi)八卦、摩腹、揉足三里、脾俞、陰陵泉等，配合瀉太沖、揉小天心等以瀉肝氣。精血同源，精氣不足，陰血不生，血虛生風(fēng)，故手法中以點(diǎn)揉涌泉、太溪、腎俞以補(bǔ)益元陰(腎陰)以治療陰虛風(fēng)動(dòng)型患兒，并與第1步的補(bǔ)氣調(diào)神法相呼應(yīng)，以達(dá)氣血雙補(bǔ)之功。

Vojta療法多以重刺激手法以激發(fā)誘導(dǎo)反射性動(dòng)作出現(xiàn)，故治療后患兒局部肌肉易緊張及疼痛，緩解緊張、滑利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)為推拿手法的一大優(yōu)點(diǎn)。Vojta法后配合揉、滾、摩等推拿手法，能使患兒緊張的肌肉在推拿后得到充分放松，再進(jìn)行下一步的功能訓(xùn)練，不僅訓(xùn)練幅度有所加大，而且也減輕了患兒的痛苦，提高了療效。

腦癱患兒多伴智力障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“頭為精明之府”、“頭為諸陽之會(huì)”、“五臟六腑之精氣皆上注于頭”。推拿按摩頭部可以達(dá)到調(diào)理全身、縱貫陰陽的作用。頭皮針療法將頭皮分為運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、語言區(qū)、平衡區(qū)等，按摩頭部相應(yīng)穴區(qū)可以治療相應(yīng)區(qū)域障礙引起的疾病，改善頭部血液循環(huán)，增加病變區(qū)域的氧供給與營養(yǎng)，有利于智力及運(yùn)動(dòng)功能的提高。故在綜合療法中加以頭部按摩，是在運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的同時(shí)，促進(jìn)智力提高，使患兒全面康復(fù)。

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