● 張愛(ài)紅 朱婉華 顧冬梅 蔣 熙 徐 蕾 周正球 陳普建 高忠恩 王小超 陳志偉

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛，疼痛進(jìn)行性加重，呈劇痛。根據(jù)中醫(yī)證候理論，采用多中心臨床研究方法，搜集某種疾病經(jīng)同一處方治療后與療效有關(guān)或無(wú)關(guān)因素的集合。運(yùn)用Logistic回歸分析方法可以進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)[1]，找出影響療效的相關(guān)因素，有助于進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療的針對(duì)性及臨床治療的效果。本研究運(yùn)用上述方法，對(duì)152例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gouty arthritis，AGR)患者進(jìn)行了回歸分析，從中醫(yī)證候理論出發(fā)，探索影響療效的可能因素，為進(jìn)一步提高療效提供科學(xué)的方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:一、關(guān)節(jié)液中有特異性的尿酸鹽結(jié)晶體。二、有痛風(fēng)石，用化學(xué)方法(murexide試驗(yàn))或偏振光顯微鏡觀察證實(shí)含有尿酸鹽結(jié)晶。三、具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和x線征象等12條中6條者:(1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;(2)炎癥表現(xiàn)在l日內(nèi)達(dá)到高峰;(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作;(4)觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅;(5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹;(6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié);(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié);(8)可疑的痛風(fēng)石;(9)高尿酸血癥;(10)關(guān)節(jié)內(nèi)非對(duì)稱性腫脹(X線片);(11)不伴骨質(zhì)侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線片);(12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。上述第一、二、三項(xiàng)中，具備任何一項(xiàng)即可診斷。需與風(fēng)濕熱、丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]:(1)多以單個(gè)趾關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā)作?？砂榘l(fā)熱，頭痛等癥。(2)多見(jiàn)于中老年男子，可有痛風(fēng)家族史。常因勞累、暴飲暴食、吃含高嘌呤飲食、飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。(3)初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一趾關(guān)節(jié)為多，繼則足踝、跟、手指和其它小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，甚則關(guān)節(jié)腔可有滲液。反復(fù)發(fā)作后，可伴有關(guān)節(jié)周圍及耳廓、耳輪和趾、指骨間出現(xiàn)“塊”(痛風(fēng)石)。(4)血尿酸增高，發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)可升高。必要時(shí)作尿常規(guī)、腎功能等檢查，以了解痛風(fēng)后腎病變情況。X線攝片檢查可示:軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)近一周內(nèi)未使用過(guò)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中藥(包括祛風(fēng)除濕、清熱消腫，通絡(luò)止痛等中成藥及湯劑)、西藥(非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素類藥、抗風(fēng)濕慢作用藥物)者;(3)病程為早、中期，病情為輕、中度痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者;(4)年齡18～65歲之間的男性;(5)知情同意，由受試者或其家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署的同意參加本研究的書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 一般資料 2009年4月21日～2011年4月1日在南通良春風(fēng)濕病醫(yī)院、南通市中醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、南通市第四人民醫(yī)院8個(gè)分中心門(mén)診就診的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，按多中心隨機(jī)原則分為中醫(yī)治療組和西醫(yī)治療組。

1.3 治療方案

1.3.1 中醫(yī)治療方案 (1)基礎(chǔ)治療:飲食控制、避免誘因、治療伴發(fā)病(2)痛風(fēng)顆粒(由土茯苓、川萆薢等組成，具有泄?jié)峄龅裙π?，院?nèi)制劑)，每包10g，每次2包，每日3次，口服，連用7日，或疼痛紅腫癥狀消失即停止使用。(3)新癀片(由腫節(jié)風(fēng)、三七、人工牛黃等組成，廈門(mén)中藥廠有限公司生產(chǎn))每片0.32g，每次3片，每日3次，口服，連用7日，或疼痛紅腫癥狀消失即停止使用。

1.3.2 西醫(yī)治療方案 (1)基礎(chǔ)治療:飲食控制、避免誘因、治療伴發(fā)病;(2)給予秋水仙堿，每次0.5mg，每日2次，疼痛無(wú)法緩解，再增至每次0.5mg，每日3次，連續(xù)使用7天，或疼痛紅腫癥狀消失即停止使用。

1.4 觀察指標(biāo) 初診及治療結(jié)束時(shí)，觀察并記錄一般情況、中醫(yī)四診信息、11點(diǎn)疼痛等級(jí)量表(NRS－11)、關(guān)節(jié)紅腫評(píng)分、關(guān)節(jié)功能受限評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分、步行功能評(píng)分、HAQ得分等。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)1995年版療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。改善百分率≥20%為有效，否則為無(wú)效。各項(xiàng)指標(biāo)改善百分率=(治療前值－治療后值)/治療前值×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(1)計(jì)量資料根據(jù)資料性質(zhì)分別采用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)α=0.05。(2)Logistic回歸分析:以治療結(jié)束時(shí)療效作為因變量，以患者初診時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)為自變量，選用基于似然比統(tǒng)計(jì)量的逐步向前法。入選標(biāo)準(zhǔn)，即進(jìn)入模型的最低指定P值為0.5;剔除標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)已進(jìn)入模型的變量，不刪除的最低指定P值為0.2。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 一般情況 本次研究共入選病例161例，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例1例和未接受治療的病例2例，實(shí)際進(jìn)入研究病例158例，其中中醫(yī)組79例，西醫(yī)組79例，中醫(yī)組脫落1例，西醫(yī)組脫落5例。最后中醫(yī)組完成78例，西醫(yī)組完成74例。

2.1.2 兩組基線比較 兩組患者年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩組基線均衡，見(jiàn)表1。

表1 兩組療前一般情況(±S)

表1 兩組療前一般情況(±S)

變量名 中醫(yī)組(n=78) 西醫(yī)組(n=74)t P 46.65 ±9.82 46.14 ±11.79 0.295 0.768身高(米)年齡(歲)1.72 ±0.05 1.71 ±0.04 1.611 0.109

(續(xù)表)

2.2 兩組中醫(yī)證候分布 152例研究對(duì)象各中醫(yī)證候所占比例不同，分別為濕熱蘊(yùn)結(jié)64.47%，瘀熱阻滯13.82%，痰濁阻滯17.10%，肝腎陰虛4.61%;兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.0.05)。提示兩組中醫(yī)證候分布基線均衡，見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候構(gòu)成情況

2.3 兩組療效比較 治療結(jié)束后中醫(yī)組、西醫(yī)組有效率分別為74.36%(58/78)、71.62%(53/74)，兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.144，P＞0.05)，提示兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 中醫(yī)治療組療效分析

2.4.1 中醫(yī)治療組logistic單因素分析 中醫(yī)組治療結(jié)束后，將影響療效的因素進(jìn)行單因素logistic回歸分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素見(jiàn)表3。

表3 中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非條件單因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4.2 中醫(yī)治療組logistic多因素回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入多因素logistic回歸模型進(jìn)行逐步篩選，篩選結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果:脈弦、關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)勢(shì)比OR(odds ratio)＞1(P=0.00，P=0.02)，提示中醫(yī)對(duì)關(guān)節(jié)功能評(píng)分高、脈弦患者療效較好;小便短赤的優(yōu)勢(shì)比OR＜1(P=0.019)，提示中醫(yī)組對(duì)于有小便短赤的患者療效差。

表4 中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎影響療效非條件多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.5 西醫(yī)治療組療效分析

2.5.1 西醫(yī)治療組logistic單因素分析 西醫(yī)組治療結(jié)束后，將影響療效的因素進(jìn)行單因素logistic回歸分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素見(jiàn)表5。

表5 西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非條件logistic回歸單因素分析結(jié)果

2.5.2 西醫(yī)治療組多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入多因素logistic回歸模型進(jìn)行逐步篩選，篩選結(jié)果見(jiàn)表6。舌質(zhì)紅、脈弦OR均＞1(P=0.008，P=0.003)，提示有此類癥狀的患者療效更好;便干結(jié)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限評(píng)分的OR＜1(P=0.006，P=0.003)，提示關(guān)節(jié)活動(dòng)受限評(píng)分高、有便干結(jié)癥狀者療效較差，見(jiàn)表6。

表6 西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎影響療效因素logistic回歸分析

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤生物合成增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積而反復(fù)發(fā)作的炎性代謝性疾病[5]。近年來(lái)已成為發(fā)病率急驟上升的常見(jiàn)病、多發(fā)病[6]。朱良春國(guó)醫(yī)大師認(rèn)為“濁毒瘀結(jié)”是痛風(fēng)這一代謝性疾病的主要病理因素，且與脾腎二臟清濁代謝的紊亂關(guān)系尤為密切，據(jù)此提出辨證治療以“泄?jié)峄?，調(diào)益脾腎”法貫穿其始終。筆者在總結(jié)朱老“泄?jié)峄觥敝委熗达L(fēng)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，選用土茯苓、萆薢等藥研制出醫(yī)院制劑—痛風(fēng)沖劑(顆粒)，痛風(fēng)急性期使用可以排泄尿酸、消腫止痛，在維持營(yíng)養(yǎng)正常攝入的同時(shí)，又不引起痛風(fēng)發(fā)作[7]。經(jīng)動(dòng)物毒性實(shí)驗(yàn)，該制劑安全、無(wú)毒副作用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)在降低血尿酸同時(shí)，部分病人的血脂、血粘稠度也有不同程度改善，肥胖病人體重減輕，具有調(diào)益脾腎、恢復(fù)和激發(fā)機(jī)體整體功能、增加尿酸排泄、抑制尿酸生成的作用[7]。

本研究中醫(yī)組采用朱良春國(guó)醫(yī)大師積累近五十年治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，即具有“泄?jié)峄?，調(diào)益脾腎”功能的痛風(fēng)顆粒[7]聯(lián)合具有“清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛”作用的新癀片。西醫(yī)組采用療效肯定、具有消炎止痛作用的秋水仙堿。結(jié)果表明:中醫(yī)治療組中，關(guān)節(jié)功能評(píng)分、小便短赤、脈弦與療效相關(guān)，其中關(guān)節(jié)功能評(píng)分、脈弦與療效呈正相關(guān)，小便短赤則呈負(fù)相關(guān)。西醫(yī)治療組中，舌質(zhì)紅、脈弦、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限評(píng)分、便干結(jié)與療效相關(guān)，其中舌質(zhì)紅、脈弦與療效呈正相關(guān)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限評(píng)分、便干結(jié)則呈負(fù)相關(guān)。提示:臨床表現(xiàn)可能影響疾病的治療效果，不僅影響中醫(yī)的治療，亦影響西醫(yī)的治療。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到人類疾病進(jìn)入了個(gè)性化治療時(shí)代[8]。中醫(yī)辨證論治是根據(jù)患者的宏觀信息進(jìn)行的個(gè)性化治療。我們將回歸分析結(jié)果中顯示的相關(guān)性癥狀列入治療的適應(yīng)癥中，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行再次分析，結(jié)果表明中醫(yī)療效從63.64%提高到92.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;西醫(yī)療效亦得到了相應(yīng)提高，結(jié)果提示:臨床表現(xiàn)能夠作為辨證論治乃至個(gè)體化治療的有效信息，值得深入研究。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也開(kāi)始注意對(duì)影響疾病進(jìn)行因子分析，但大多是對(duì)與診斷相關(guān)的因素進(jìn)行再次分類，未注意與診斷無(wú)關(guān)的一些因素，同時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行臨床表現(xiàn)與療效之間相關(guān)性的探索[9－10]。這些研究結(jié)果表明，加強(qiáng)臨床表現(xiàn)在疾病診斷分類、療效評(píng)價(jià)和作用方面的研究，有助于闡明中醫(yī)證候分類的科學(xué)性。

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