● 葉昱潔 萬(wàn)文蓉

“壯水之主以制陽(yáng)光”最早出自唐·王冰對(duì)于《素問(wèn)·至真要大論》中“諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽(yáng)”的注語(yǔ)。后世又將其簡(jiǎn)稱為“壯水制陽(yáng)”、“滋水制火”或“滋陰涵陽(yáng)”。其所謂陰者，水也。陽(yáng)者，火也。水火互為其根，合而為一，不可分為二也。水從火里生來(lái)，故曰天一生水，陽(yáng)旺一分，陰即旺一分;陽(yáng)衰一分，陰亦衰一分。因此前賢有云:壯水之主，以制陽(yáng)光，六味丸是也。即是思量此法運(yùn)用乃是以邪火傷陰立論，而不是以坎中陽(yáng)旺立說(shuō)。今人云其為陰虛火旺。陰虛便指腎水虛，因通身血水皆屬腎。火旺即說(shuō)是腎火旺，乃通身之氣，皆本腎中一點(diǎn)真火生來(lái)。亦即用滋陰壯水之法，以抑制亢陽(yáng)火盛的意思。今采用此法治療不寐案，療效顯著，特采擷之，茲敘述于下。

趙某，女，41歲，2011年3月19日初診。寐差多年，加重1月余。辰下:寐差1月余，以入睡困難為主，伴心煩，多夢(mèng)，全身骨節(jié)疼痛，平素易神疲乏力，時(shí)感胃脘脹痛，尤饑餓時(shí)明顯，泛酸，納可，二便正常，手足心熱，口苦，唇暗，舌淡紫苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:失眠;中醫(yī)診斷:不寐。證屬肝腎陰虛，治當(dāng)滋陰降火，滋腎養(yǎng)肝。方以六味地黃湯加味。藥用:枸杞10g，菊花 10g，黃柏 10g，知母 10g，山茱萸15g，淮山藥10g，生地15g，丹皮 10g，澤蘭 10g，澤瀉 10g，茯神15g，夜交藤30g，地鱉蟲(chóng)6g。7劑，日1劑，早晚溫服。二診:服上7劑后，寐明顯增進(jìn)，胃脘疼痛、心煩等諸癥減輕，唯泛酸明顯，舌邊齒痕，苔薄黃，脈細(xì)。守方改地鱉蟲(chóng)6g為烏賊骨15g。續(xù)7劑，煩止寐安，諸癥悉然。

按 “不寐”又稱“不得臥”“目不瞑”。其指經(jīng)常性的睡眠減少，或不易入睡，或寐而易醒，醒后不能再寐。由于現(xiàn)代人精神壓力大，失眠患者也日益增多，西醫(yī)治療失眠多用巴比妥類等鎮(zhèn)靜類藥物，雖可使患者入睡，但其產(chǎn)生的依賴性及副作用卻嚴(yán)重威脅著現(xiàn)代人的健康。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心為“君主之官”，人的一切生理活動(dòng)和主觀意識(shí)均由心神所主宰，無(wú)論是痰、火、虛、瘀，最終都會(huì)導(dǎo)致心神被擾，心失所養(yǎng)而致心不守神，造成不寐。正如張景岳在《景岳全書(shū)·不寐》中所云:“寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則寤”。也由此現(xiàn)代運(yùn)用中藥治療不寐大多落入此慣性思維的誤區(qū)中，而多采用養(yǎng)心安神法治療，卻忽略了中醫(yī)所講究的辨證求因，審因論治。心主神志，為五臟六腑之大主，正如張景岳在《類經(jīng)》中寫(xiě)道:“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故擾動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志難心所使也?！薄靶臑槭聰_，則神動(dòng)，神動(dòng)則不靜，是以不寐也?！惫识幻聫男恼撝危?dāng)視為不寐之基本病機(jī)。然肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，《備急千金要方》曰:“肝主魂，隨神往來(lái)謂之魂，魂者，肝之藏也。”而后張景岳在其《類經(jīng)·藏象論》中指出:“何謂魂隨神而往來(lái)?蓋神之為德，如光明爽朗，聰慧靈通之類皆是也?；曛疄檠裕鐗?mèng)寐恍惚，變幻游行之境皆是也。神藏于心，故心靜則神清，魂隨肝神，故神昏則魂蕩，此則神魂之義，可想象而悟矣!……至若魂魄真境猶有顯然可鞠者，則在夢(mèng)寐之際，如夢(mèng)有作為，而身不應(yīng)者，乃魂魄之動(dòng)靜，動(dòng)在魂而靜在魄也;夢(mèng)能變化而寤不能者，乃陰陽(yáng)之離合，離從虛而合從實(shí)也?！比舾尾徊鼗陝t睡寐不寧。腎主封藏，在志為恐，恐邪擾動(dòng)腦神，則致不寐，夜驚。腎主骨，生髓，通腦，腎精不足，髓?？仗?，則腦失所養(yǎng)。如《靈樞·海論》言:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！惫识幻轮∫虿粌H在心，而亦可責(zé)之于肝腎。

本案即是肝腎陰虛所致失眠的典型代表，因陰陽(yáng)協(xié)調(diào)是保證正常睡眠的根本，正如《靈樞·邪客》曰:“衛(wèi)氣者，出其悍氣之懔疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，……行于陽(yáng)不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！敝赋隽诵l(wèi)氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽(yáng)交泰是保證正常睡眠的基礎(chǔ)?！额愖C治裁·不寐》篇對(duì)不寐的病因也做了解釋，“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！边M(jìn)一步說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的正常運(yùn)作是調(diào)節(jié)人體寤寐的根本，因此調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)則是治療本病的關(guān)鍵。而治療其應(yīng)從本而治，調(diào)和陰陽(yáng)，恢復(fù)氣血運(yùn)行，調(diào)治病變所涉及的臟腑，以“補(bǔ)其不足，泄其有余，調(diào)其虛實(shí)”為其基本原則，本案即以”壯水之主，以制陽(yáng)光“來(lái)調(diào)整陰陽(yáng)的偏盛偏衰，恢復(fù)陰陽(yáng)的相對(duì)平衡，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，如《素問(wèn)·至真要大論》所言:“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”腎藏精，以元陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰乃五臟六腑之陰的根本，腎陰不僅制約腎陽(yáng)之火，亦可助心、肝等臟腑之陰，以制其陽(yáng)，水涵則木榮，母實(shí)則子壯，方可使肝陽(yáng)不至于偏亢。若腎陰不足，則使相火妄動(dòng)而致不寐，或腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝體陰而用陽(yáng)，易動(dòng)難靜，肝陽(yáng)無(wú)制，擾動(dòng)心神而不寐，或腎水不能上濟(jì)于心，心腎不交，心陽(yáng)獨(dú)亢，火擾心神而臥不安。即所謂“腎水不足，真陰不升，而心火獨(dú)亢，不得眠者?！?/p>

本例患者素體陰虛，陰虛內(nèi)熱，虛火上擾心神，則寐差、心煩，夢(mèng)多;陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)不入陰，則以入睡困難為主;腎主骨，腎陰不足，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，故而全身骨節(jié)疼痛;胃陰匱乏，胃脘疼痛;虛火內(nèi)擾，胃失和降，胃氣上逆，則泛酸;肝腎同源，腎陰虛則水虧不能滋養(yǎng)肝陰，肝陰虛則肝陽(yáng)上亢，故而口苦;手足心熱、脈細(xì)乃陰虛的典型征象。因此本案以肝腎陰虛為其病機(jī)關(guān)鍵，故用杞菊知柏地黃丸加味治療。方中以熟地為君，專補(bǔ)腎陰，山藥入肺、脾、腎三經(jīng)，補(bǔ)氣，養(yǎng)陰而澀精，《藥品化義》曰:山藥，溫補(bǔ)而不驟，微香而不燥，循循有調(diào)肺之功，治肺虛久嗽，何其穩(wěn)當(dāng)。因其味甘氣香，用之助脾，治脾虛腹瀉，怠惰嗜臥，四肢困倦。又取其甘則補(bǔ)陽(yáng)，以能補(bǔ)中益氣，溫養(yǎng)肌肉，為肺脾二臟要藥。土旺生金，金盛生水，功用相通，故六味丸中用之治腎虛腰痛，滑精夢(mèng)遺，虛怯陽(yáng)痿。但其性緩力微，劑宜倍用。山茱萸溫澀，溫補(bǔ)肝腎，補(bǔ)精澀精。因陰虛火動(dòng)，又使用溫補(bǔ)肝腎之藥，未防止相火妄動(dòng)，再配伍丹皮清虛熱，制約下焦虛火，正如《得配本草》中曰其能除水中之火，澤瀉澤蘭利下焦之水，以助下焦氣化，使氣分虛熱下行，真陰得復(fù)，謂“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”且澤瀉雖咸似瀉腎，乃瀉腎邪，非瀉腎之本也，蓋取其瀉腎邪，養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，補(bǔ)虛損之功。再易茯苓為茯神，加大其安神助眠之功，配伍山藥清水之上源，使五臟之精能下行藏于腎。亦如費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》中說(shuō)道:“此方非但治肝腎不足，實(shí)三陰并治之劑。有熟地之膩補(bǔ)腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟(jì)，有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮清瀉肝火以佐之，有山藥之收攝脾經(jīng)，即有茯苓淡滲脾濕以和之，藥止六味，而大開(kāi)大合，三陰并治，洵補(bǔ)方之正鵠也?！庇忠蚧颊呤肿阈臒?，相火較旺，火可耗陰傷陰，故而加入黃柏、知母苦寒瀉火之藥，使真陰得存，《得配本草》云:“以黃柏補(bǔ)水，以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅(jiān)凝，不補(bǔ)而補(bǔ)也。蓋陰中邪火，本非命門(mén)之真火，不妨用苦寒者除之，若腎中真水不足，水中之真火虛浮于上，宜用二地以滋之，水足火自歸臟也?！倍?，王好古言其可“瀉肺火，滋腎水，治命門(mén)相火有余。又《本草綱目》曰:腎苦燥，宜食辛以潤(rùn)之;肺苦逆，宜食苦以瀉之。知母之辛苦寒涼，下則潤(rùn)腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也;黃柏則是腎經(jīng)血分藥，故二藥必相須而行，昔人譬之蝦與水母，必相依附。古書(shū)亦云:“知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義，黃柏?zé)o知母，猶水母之無(wú)蝦也。蓋黃柏能治膀胱命門(mén)中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源，故潔古、東垣、丹溪皆以為滋陰降火要藥，上古所未言也。蓋氣為陽(yáng)，血為陰，邪火煎熬，則陰血漸涸，故陰虛火動(dòng)之病須之，然必少壯氣盛能食者，用之相宜，若中氣不足，而邪火熾盛者，久服則有寒中之變?！辫坭礁屎詽?rùn)，《本草求真》中載其可祛風(fēng)明目，強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)精壯陽(yáng)，然究因于腎水虧損，服此甘潤(rùn)，陰從陽(yáng)長(zhǎng)，水至風(fēng)息，故能明目強(qiáng)筋，是明指為滋水之味，又枸杞平而不熱，有補(bǔ)水制火之能，故《本草通玄》中言其與地黃同功。菊花善清利頭目，宣散肝經(jīng)之熱。久病則瘀，患者失眠日久，口唇暗，依古訓(xùn)“頑疾多瘀血”再加入少許地鱉蟲(chóng)活血化瘀，全方伍用，共奏滋養(yǎng)肝腎，滋陰瀉火之功。此乃“壯水之主，以制陽(yáng)光”的具體表現(xiàn)，從而達(dá)到“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常也。”