● 劉 芳 指導(dǎo):王耀光

我國是乙型肝炎高發(fā)國家，乙肝病毒感染率高，且常繼發(fā)腎小球腎炎，稱之為乙肝病毒相關(guān)性腎炎(hepatitis B－associated glomerulone－phritis，HBV －GN)，其病理類型多為不典型膜性腎病，稱為乙肝病毒相關(guān)性膜性腎炎(HBV－associatedmembranous nephropathy，HBV － MN)，是常見的繼發(fā)性膜性腎病，臨床主要以血尿、蛋白尿、浮腫、HBV標(biāo)志物陽性為主要特征，甚至可進(jìn)展至終末期腎衰竭[1]。西醫(yī)對HBVMN的病因及發(fā)病機(jī)理目前尚未完全闡明，缺乏理想治療措施，因此，進(jìn)一步深入研究中醫(yī)藥防治HBV－MN機(jī)理，提高臨床療效，推動中醫(yī)學(xué)術(shù)進(jìn)步，具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。我們在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出“毒損腎絡(luò)”是HBV－MN的病機(jī)關(guān)鍵假說，并驗(yàn)之臨床，亦收到了良好的效果，以下試作理論闡述。

1 “毒損腎絡(luò)”病機(jī)假說理論依據(jù)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識 HBV與腎小球腎炎在發(fā)病機(jī)制上的聯(lián)系尚未完全明確，是HBV感染后一種主要肝外病變，是宿主感染HBV后，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，抗原抗體相互結(jié)合形成可溶性免疫復(fù)合物，沉積在腎小球引起免疫性相關(guān)炎癥?，F(xiàn)已有的研究提示可能有以下幾種致病方式:①HBV抗原－抗體復(fù)合物沉積于腎小球引起免疫損傷;②病毒直接感染腎臟細(xì)胞;③HBV感染導(dǎo)致自身免疫致病;④免疫缺陷以及遺傳因素[2]。

目前最新研究認(rèn)為HBV－MN患者的腎小球和腎小管上皮細(xì)胞存在HBV基因組及其復(fù)制過程中的各種中間產(chǎn)物，提示HBV能夠在腎臟組織中復(fù)制并表達(dá)抗原，從而形成原位免疫復(fù)合物沉積或直接激活細(xì)胞免疫引起損傷[3]。但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBV抗原可能非特異性地分布于大多數(shù)HBV攜帶者的腎臟組織中[4]。Johnson等[5]研究發(fā)現(xiàn)膜性腎病的MHC有HLA－DR2、DR7或 BW73高水平表達(dá)，同時(shí)存在細(xì)胞免疫紊亂，推測在慢性HBV感染和膜性腎病之間可能存在共同的遺傳易感基因。在臨床工作中多數(shù)研究結(jié)論顯示原發(fā)性膜性腎病患者的腎組織內(nèi)HBsAg陽性率高，膜性腎病腎組織內(nèi)HBAg的陽性率在血清陽性和陰性兩組之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，說明 HBV 感染與原發(fā)性膜性腎病發(fā)病密切相關(guān)。曾有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎患者的HBV感染率明顯高于其他人群，在香港和中東地區(qū)腎小球腎炎患者血清HBsAg陽性率分別是33%和28%，而同期普通人群血清HBsAg陽性率約為10%[7]。對終末期腎病(ESRD)中尿毒癥血透患者作透析前后的肝炎病毒標(biāo)志物檢測觀察，血透患者乙肝、丙肝病毒感染率較高[8]。國內(nèi)學(xué)者[9]采用原位雜交方法對40例HBV—MN患者腎組織進(jìn)行HBx、MHBs lmRNA檢測，發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)存在HBx、MHBs I mRNA 表達(dá)，提示HBV感染及其基因整合參與HBV－MN發(fā)病過程。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎依其發(fā)病特點(diǎn)、臨床過程，病名當(dāng)隸屬中醫(yī)“水腫”、“腰痛”、“尿血”、“尿濁”、“虛損”、“脅痛”、“鼓脹”、“瘀證”等范疇。其病因系正氣不足，外感濕熱疫毒，飲食不潔，勞累過度或情志所傷，從表入里，內(nèi)阻中焦。脾胃運(yùn)化失常日久濕熱交蒸于肝膽，肝的氣血失調(diào)，阻礙氣機(jī)，疏泄失常，日久氣病及血，累及其他臟腑，出現(xiàn)脅痛腹脹等癥狀;肝腎同居于下焦，肝腎同源，精血互生，陰液互用。由于少陽疏機(jī)不利，濕熱熏蒸日久氣機(jī)不暢，血行瘀滯，瘀血阻絡(luò)。精藏于腎，樞泄于肝，精失于疏泄則成水濕;氣乏精微不固下泄，故見蛋白尿[10]。劉宏偉等[11]認(rèn)為本病基本病機(jī)為濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)肝腎。濕熱疫毒深伏于肝，入血形成瘀毒;濕熱瘀毒互結(jié)，下注于腎，損傷腎絡(luò)，絡(luò)損血溢，腎失封藏，從而導(dǎo)致蛋白尿、血尿等臨床癥狀。樊樂娟[12]認(rèn)為本病病理特點(diǎn)為毒侵、正虛、氣郁、血阻。本病初起濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝，下及于腎;中期濕熱瘀毒互結(jié);后期則漸至木乘脾土和肝病及腎，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。

2 “毒損腎絡(luò)”病機(jī)假說含義

“毒邪”學(xué)說及“絡(luò)病”理論是當(dāng)前中醫(yī)學(xué)術(shù)界兩大研究熱點(diǎn)。它最早出現(xiàn)在南征教授主張?zhí)悄虿∧I病從“毒”論治而創(chuàng)立了“毒損腎絡(luò)”的病機(jī)理論學(xué)說的論述中[13]。人們在繼承的基礎(chǔ)上，采用多種現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段和方法，從不同病種、不同角度、不同層次、不同環(huán)節(jié)出發(fā)，力求揭示二者的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和內(nèi)在聯(lián)系。盡管結(jié)果不盡相同，但均提示“毒邪”和“絡(luò)損”是多種以往被認(rèn)為是疑難雜癥、怪病的共同發(fā)病環(huán)節(jié)，并有其一定的物質(zhì)基礎(chǔ)。

我們近年來將其應(yīng)用于包括乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病在內(nèi)的慢性腎臟病的辨證治療方面[14]。我們認(rèn)為乙肝病毒是具有強(qiáng)烈傳染性的致病因素，同樣屬于中醫(yī)“毒”的范疇，相當(dāng)于“疫毒”、“濕熱之毒”。由于絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的基本通道，腎病日久，腎絡(luò)氣血虧虛，氣血運(yùn)行無力，導(dǎo)致HBV濕熱疫毒乘虛侵及腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻、毒瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，形成毒滯腎絡(luò)證[15]。腎虛而毒侵，其毒既是因又是果，損傷腎絡(luò)，致虛、毒、瘀并存，腎虛絡(luò)損是疾病的起因。臨床上乙型肝炎病毒在腎小球基底膜的原位沉積、足細(xì)胞損傷等出現(xiàn)尿濁，尿血，浮腫等臨床表現(xiàn)，都可用“毒損腎絡(luò)”詮釋。因此我們認(rèn)為毒損腎絡(luò)形成的毒滯腎絡(luò)證是乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病的病理關(guān)鍵。

3 “毒損腎絡(luò)”—HBVMN發(fā)病機(jī)制假說的提出

毒損腎絡(luò)是HBV－MN的病機(jī)關(guān)鍵，邪阻腎絡(luò)，郁久蘊(yùn)毒，深滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)，致腎元虧虛，腎之體用俱病是HBV－MN遷延難愈的根本原因。毒、虛并存，正邪交爭是HBV－MN的基本病理。邪盛謂之毒，機(jī)體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出或化解，蘊(yùn)積體內(nèi)，化生毒邪。久病入絡(luò)，必致絡(luò)脈阻滯?！岸緭p腎絡(luò)”是在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)最新理論，針對臨床治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，提出的旨在指導(dǎo)臨床，提高HBV－MN療效的新的理論觀點(diǎn)。

我們通過多年臨床觀察，并復(fù)習(xí)了近年來大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，在中醫(yī)“邪之所湊、其氣必虛”、“毒損腎絡(luò)”的理論的啟發(fā)下，我們在探索乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制時(shí)，嘗試采用逆向思維的新思路，提出以下觀點(diǎn):

HBV－MN的發(fā)病途徑存在在膜性腎病的基礎(chǔ)上，由于長期感染乙型肝炎病毒，且病毒反復(fù)刺激最終形成在膜性腎病基礎(chǔ)上的免疫病理損傷(絡(luò)虛毒侵)，這可能是乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制之一?；诖耍覀冊趯?shí)驗(yàn)中提出采用HBV(外邪)感染膜性腎病動物(正虛)的實(shí)驗(yàn)研究思路，以探討兩者的關(guān)系，指導(dǎo)我們進(jìn)一步揭示其發(fā)病的分子機(jī)制。

4 “毒損腎絡(luò)”指導(dǎo)下的治則的應(yīng)用

我們近年來一直致力于乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病的中醫(yī)藥治療研究。我們常用的院內(nèi)制劑腎疏寧(功效:清熱解毒利濕、益氣活血通絡(luò))是我院名老中醫(yī)黃文政教授經(jīng)驗(yàn)方，我們3年來以該方為主加減治療了40例經(jīng)腎穿刺活檢確診的乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病的患者，取得了滿意療效[16]。

王耀光教授[17]提出分期分型治療乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎炎。分期分階段論治的原則:早期:初感濕熱疫毒，熱毒浸淫，應(yīng)清熱解毒利濕，同時(shí)考慮到濕熱疫毒侵襲，易損傷肝腎的絡(luò)脈，導(dǎo)致肝腎絡(luò)脈損傷，瘀血阻絡(luò)，因此，應(yīng)配合涼血化瘀通絡(luò)的中藥。

臨床提出應(yīng)用茵陳蒿湯合大黃蜇蟲丸加減。其臨床應(yīng)用的協(xié)定方為:柴胡 15g，炒梔子 15g，白芍 15g，牡丹皮 15g，茵陳 30g，地龍20g，炙水蛭 15g，龍葵 10g，熟大黃15g，土鱉蟲 15g，羚羊角粉 0.6g(沖)。中期:濕熱流連，瘀阻腎絡(luò)，脾腎氣虛，標(biāo)本兼治，臨床應(yīng)用張景岳鞏堤丸合茵陳蒿湯加減。穩(wěn)定期:濕熱毒邪已解，脾腎氣(陽)虧虛，應(yīng)用補(bǔ)脾益腎的平補(bǔ)之劑鞏堤丸加減治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為乙肝及其相關(guān)性腎炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與機(jī)體免疫反應(yīng)關(guān)系密切，臨床研究發(fā)現(xiàn)濕熱毒邪是貫穿于本病的始終。對HBsAg有抑制作用的中藥大多為清熱解毒或苦寒藥，清熱解毒、活血化瘀能抑制HBsAg的病毒復(fù)制，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。現(xiàn)代藥理證實(shí)柴胡、黃芩、雞骨草、茵陳有一定降轉(zhuǎn)氨酶的作用;金銀花、連翹、車前子、重樓、白茅根對HBsAg有一定抑制作用，有報(bào)道清熱解毒藥對肝炎病毒有抑制或消除作用;健脾利濕藥可使減輕腫脹的肝細(xì)胞;調(diào)理氣血藥可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能;活血與利水藥物結(jié)合可以擴(kuò)張腎臟血管，增強(qiáng)腎小管排泄功能[18]。

5 結(jié)語

乙肝病毒是具有強(qiáng)烈傳染性的致病因素，同樣屬于中醫(yī)“毒”的范疇，相當(dāng)于“疫毒”、“濕熱之毒”。我們在臨床治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的實(shí)踐基礎(chǔ)上，結(jié)合該病基本病理特點(diǎn)和致病作用特點(diǎn)，提出了“毒損腎絡(luò)”是本病病機(jī)關(guān)鍵的理論學(xué)說。機(jī)體感染毒邪之后，體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出或化解，蘊(yùn)積體內(nèi)。由于絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的基本通道，腎病日久，腎絡(luò)氣血虧虛，氣血運(yùn)行無力，導(dǎo)致HBV濕熱疫毒乘虛侵及腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻、毒瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，形成毒滯腎絡(luò)證。毒隨邪生，變由毒起，毒寓于邪。毒、虛并存，正邪交爭乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病的病理關(guān)鍵。并以此病機(jī)為依據(jù)，確立補(bǔ)腎解毒通絡(luò)之大法。實(shí)踐證明，治療中具有重要的臨床指導(dǎo)意義，提高了HBV－MN的臨床療效，并豐富和發(fā)展了HBV－MN的中醫(yī)病機(jī)理論，為中醫(yī)藥治療HBV－MN提供了新的思路和途徑，值得進(jìn)一步深入研究。但補(bǔ)腎解毒通絡(luò)法并不是惟一的治療方法，而應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，并通過中醫(yī)辨證正確認(rèn)識和理解毒邪在乙肝病毒相關(guān)性膜性腎炎的不同病機(jī)變化，隨證治之，以期提高臨床診療水平。

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