尹光明

前足是指跖跗關(guān)節(jié)及其以遠(yuǎn)的部位，占據(jù)足部兩個(gè)負(fù)重點(diǎn)，是人體站立時(shí)的主要負(fù)重區(qū)。前足皮膚軟組織缺損時(shí)，常伴肌腱及骨外露，因此前足創(chuàng)面的覆蓋一直是臨床醫(yī)生努力解決的問題。隨著顯微外科的發(fā)展，前足皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)不再是一個(gè)難題，而如何更好地恢復(fù)前足的外形和功能成為研究的主要課題。

前足皮膚軟組織缺損，多為撕脫傷或碾壓傷所致，常累及第1跖背動脈，跖背動脈皮瓣逆行移位修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)較大;趾脛側(cè)瓣、跖底皮瓣較小，常不能有效修復(fù)創(chuàng)面，且自身血供多有損傷;踝前皮瓣質(zhì)地與受區(qū)接近，但供區(qū)位于功能區(qū)，植皮不易成活。交腿皮瓣固定時(shí)間長，姿勢難受，患者較痛苦;吻合血管的游離皮瓣面積?？扇〉幂^大，但皮瓣較臃腫，術(shù)后常需要整形修薄才能正常穿鞋和行走，感覺恢復(fù)亦欠佳，而且手術(shù)次數(shù)多［1－6］。理想的方法是在缺損區(qū)附近找到一個(gè)皮膚色澤、厚度相近的皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，而且皮瓣不用Ⅱ期整形。2007年8月～2009年4月我們采用足背動脈為蒂的跗外側(cè)動脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足皮膚缺損，足背外側(cè)皮神經(jīng)與跖底神經(jīng)吻合，臨床應(yīng)用10例，皮瓣全部成活，厚度適中，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組10例，男性8例，女性2例;年齡12～65歲，平均32歲。致傷原因:道路交通傷4例，砸傷6例。創(chuàng)面部位:第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)4例，趾背側(cè)3例，跖骨遠(yuǎn)端背側(cè)3例，均有皮膚缺損、肌腱或骨外露;創(chuàng)面大小:4.0cm ×2.5cm ～8.0cm ×5.5cm，切取皮瓣面積 4.5cm ×3.0cm ～8.5cm ×6.0cm。Ⅰ期修復(fù)2例，擇期修復(fù)8例。

2 手術(shù)方法

采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位。肌腱缺損者先行肌腱移植或腱固定修復(fù)肌腱。于足背外側(cè)區(qū)以跗外側(cè)動脈皮支穿出點(diǎn)為中心點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣長寬應(yīng)較創(chuàng)面大0.5～1.0cm。沿足背動脈走行作弧形切口，探查足背動脈，找出跗外側(cè)動脈起點(diǎn)，并向趾短伸肌深面游離，明確跗外側(cè)動脈走行及位置。先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，向外分離至趾短伸肌外緣，將趾短伸肌向上方、內(nèi)側(cè)牽開，解剖其下方的跗外側(cè)動脈及其皮支血管。切開皮瓣外側(cè)及前、后緣并向皮支穿出點(diǎn)處游離皮瓣。在皮支發(fā)出部位，于深筋膜與骨膜間游離解剖，將跗外側(cè)動脈及其皮支連同其周圍組織一起包含在皮瓣內(nèi)。在趾短伸肌深面進(jìn)行游離時(shí)，將趾短伸肌用拉鉤向上方提起，將跗外側(cè)動脈的肌皮支、骨膜支全部結(jié)扎，通過順、逆行結(jié)合方法，游離跗外側(cè)動脈至足背動脈發(fā)出點(diǎn)部位，將皮瓣由趾短伸肌下方穿過，移植于趾短伸肌內(nèi)側(cè)。向遠(yuǎn)端游離足背動脈，至足底穿支以近。用血管夾阻斷足背動脈近端，觀察皮瓣及足趾血運(yùn)，若無血運(yùn)障礙，于跗外側(cè)動脈發(fā)出點(diǎn)上方將足背動脈結(jié)扎，結(jié)扎時(shí)避免損傷跗內(nèi)側(cè)動脈及外踝前動脈起點(diǎn)，形成以足背動脈為蒂的逆行跗外側(cè)動脈皮瓣。本組皮瓣切取范圍4.5cm ×3.0cm ～8.5m ×6.0cm。通過皮下隧道移位修復(fù)前足遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)缺損，將足背外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)跖底神經(jīng)殘端吻合，本組神經(jīng)吻合7例，因神經(jīng)損傷缺失未吻合3例。供區(qū)采用腹股溝區(qū)全厚皮片移植修復(fù)。術(shù)后石膏托固定患肢2周，抬高患肢，應(yīng)用擴(kuò)血管、抗凝、抗炎藥物。

結(jié) 果

術(shù)后8例皮瓣均順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合;1例術(shù)后第1天因植皮處包扎過緊，出現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)探查后皮瓣成活;1例皮瓣出現(xiàn)部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后成活。供區(qū)植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。術(shù)后患者均隨訪6～24個(gè)月，平均13個(gè)月。皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤與周圍正常皮膚相似，外觀無臃腫，無磨損及破潰，穿鞋無影響，患者步態(tài)正常。神經(jīng)吻合7例，術(shù)后6個(gè)月皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為4～10mm。未吻合神經(jīng)者，皮瓣僅恢復(fù)部分保護(hù)性感覺。

典型病例:患者男性，31歲。左足第1跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端缺如伴皮膚缺損。清創(chuàng)后拇趾跖趾關(guān)節(jié)處有6.5cm×4.5cm大小的創(chuàng)面;術(shù)中在足背外側(cè)設(shè)計(jì)一7.0cm×5.0cm跗外側(cè)動脈皮瓣，逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面;術(shù)后皮瓣及植皮血運(yùn)良好(圖1～4)。

圖1 原損傷創(chuàng)面

圖2 皮瓣的設(shè)計(jì)與切口

圖3 皮瓣切取成功

圖4 創(chuàng)面的覆蓋與供區(qū)植皮打包

討 論

1 逆行跗外側(cè)動脈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

在距骨頭頸交界處，即伸肌支持帶下方附近，足背動脈外側(cè)發(fā)出1～2條跗外側(cè)動脈，于趾長伸肌腱及趾短伸肌肌腹深面沿跖跗關(guān)節(jié)走行，沿途發(fā)出眾多皮支、肌皮支、骨膜支，緊貼骰骨背側(cè)面至第5跖骨基底附近，分為前外側(cè)、后外側(cè)2支;前外側(cè)支為終末支，止于第5跖骨基底，后外側(cè)支與外踝前動脈吻合形成足背外側(cè)弓。跗外側(cè)動脈是足背動脈的最大分支，起始部外徑平均為1.5mm，平均長度為6cm，伴行靜脈均為2條。臨床上常僅以跗外側(cè)動脈在趾短伸肌肌腹外緣、骰骨結(jié)節(jié)處發(fā)出的皮支為蒂設(shè)計(jì)跗外側(cè)皮瓣。皮瓣回流靜脈為跗外側(cè)動脈的伴行靜脈，支配神經(jīng)為足背外側(cè)皮神經(jīng)。足背外側(cè)皮神經(jīng)于外踝尖下方2.7cm處分為內(nèi)、外側(cè)支。其外側(cè)支分布于足外側(cè)緣的皮膚，內(nèi)側(cè)支分布于第4、5 趾及相應(yīng)的足外側(cè)皮膚［7－8］。

皮瓣的設(shè)計(jì)要點(diǎn):(1)跗外側(cè)動脈皮支血管穿出點(diǎn):外踝至第5跖骨頭腓側(cè)連線的中點(diǎn)，趾短伸肌外側(cè)緣，骰骨結(jié)節(jié)附近;(2)跗外側(cè)動脈的體表投影線:以內(nèi)外踝連線中點(diǎn)下方2.5cm處與皮支穿出點(diǎn)的連線;(3)以皮支的發(fā)出點(diǎn)為皮瓣中心，向遠(yuǎn)端可至跖趾關(guān)節(jié)，近端至外踝前1cm處。

2 逆行跗外側(cè)動脈皮瓣優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn):(1)跗外側(cè)動脈皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，彈性好且耐磨，與前足受區(qū)皮膚質(zhì)地接近;(2)皮瓣不臃腫，不需Ⅱ期整形［9］;(3)血管蒂解剖恒定，管徑粗，血供充分，血管蒂自身的Y形結(jié)構(gòu)能有效延長血管蒂長度［10－11］，修復(fù)足遠(yuǎn)端創(chuàng)面;(4)該皮瓣以足背動脈足底穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，而足背動脈足底穿支位于第1跖骨基底附近，前足損傷時(shí)一般不易損傷該穿支，血供可靠;(5)跗外側(cè)動脈皮瓣帶足背外側(cè)皮神經(jīng)，可與受區(qū)趾底神經(jīng)殘端吻合，重建感覺;(6)供區(qū)為非負(fù)重區(qū)，部位相對隱蔽。相對于足背皮瓣，該供區(qū)位于足背側(cè)方，較少承受摩擦刺激，供區(qū)植皮均為全厚皮片，植皮耐磨，術(shù)后并發(fā)癥低于足背動脈皮瓣，可正常穿鞋走路。

缺點(diǎn):(1)需犧牲1條主要血管足背動脈;(2)如同時(shí)切取足背外側(cè)皮神經(jīng)重建前足受區(qū)感覺，會造成第4、5趾及足背外側(cè)緣皮膚的感覺障礙［12］;(3)前足有內(nèi)外中三部分，這個(gè)皮瓣的解剖基礎(chǔ)是足底深支和外側(cè)的正常皮膚，因此對足背外側(cè)皮膚有缺損，損傷和第1跖骨附近有損傷和炎癥的患者是無法使用的，該皮瓣因解剖的基礎(chǔ)所決定和限制，不適合足部大面積的皮膚缺損修復(fù);(4)足背植皮需注意平整及打孔引流，嚴(yán)防植皮不成活。

3 手術(shù)注意事項(xiàng)

術(shù)前需采用彩色超聲多普勒探測跗外側(cè)動脈血管走行、血管穿支的位置，及脛前動脈和脛后動脈是否暢通。如果跗外側(cè)動脈變異，缺損或欠通暢則改用其它方式修復(fù)。術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)，為皮瓣移植提供良好創(chuàng)面。跗外側(cè)動脈于趾短伸肌外側(cè)緣自深面發(fā)出關(guān)鍵皮支，其細(xì)小并易損傷，應(yīng)仔細(xì)觀察和解剖，避免損傷。跗外側(cè)動脈于趾短伸肌段位置深在，有眾多分支進(jìn)入趾短伸肌、骰骨［13－14］，術(shù)中應(yīng)用顯微血管鉗進(jìn)行精細(xì)的雕刻式解剖，有助于減少血管損傷。足背外側(cè)皮神經(jīng)在皮瓣后緣外踝下方，深、淺筋膜之間尋找，為乳白色，向近端延長切口，切取到合適長度。若只切取皮瓣，則外踝前動脈與跗外側(cè)動脈最好不要同時(shí)游離，以免影響趾短伸肌的血供。

跗外側(cè)動脈周圍要帶0.5cm寬周圍組織，必要時(shí)連同深面骨膜一起解剖，以保護(hù)跗外側(cè)動脈及其伴行靜脈。如果血管分支游離困難，可將趾短伸肌順肌纖維方向分成2～3束開窗，以充分顯露趾短伸肌深面的肌皮支和骨膜支［15］。皮瓣設(shè)計(jì)要合理，長寬一般要比創(chuàng)面大0.5cm即可，皮瓣由于多從皮下隧道經(jīng)過，皮下隧道應(yīng)足夠?qū)捤?，避免血管蒂受壓，?yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。應(yīng)石膏托外固定，受區(qū)固定可以減少足部活動對血管刺激，供區(qū)可以避免皮膚壞死。

4 供區(qū)處理

供區(qū)切取過程中應(yīng)保留第3腓骨肌腱、腓骨短肌腱淺層的腱膜，創(chuàng)面仔細(xì)止血;采用全厚皮片植皮、打包、加壓包扎，皮片適當(dāng)打孔引流以預(yù)防皮片下積血;術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位2周，減少足部活動對血管的刺激，確保植皮成活。

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