李承杰，王朝暉，唐艷平，何波涌，周 毅，成明華，熊 波

隨著人口的老年化，生活及醫(yī)療條件的改善促使高齡人群(≥80歲)比例增長(zhǎng)的同時(shí)也使股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折呈明顯上升趨勢(shì)，現(xiàn)有的動(dòng)力髖螺釘(DHS)等髓外內(nèi)固定方式適應(yīng)范圍減小，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)等髓內(nèi)固定方式得到更廣泛應(yīng)用。我院自2008年7月～2010年12月采用PFNA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例并獲隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共18例，男性7例，女性11例;年齡80～95歲，平均86.4歲。致傷原因:道路交通傷4例，跌傷12例，高處摔傷2例。并發(fā)癥:心血管系統(tǒng)疾病10例(主要冠心病、高血壓)，腦血管病6例，糖尿病2例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫1例，合并2種及以上的內(nèi)科病5例。術(shù)前血紅蛋白(Hb)87～151g/L，平均 116.2g/L;HCT 24.1% ～ 41.3%，平均32.4%。均為單側(cè)閉合性新鮮骨折。按AO分型:A1型3例，A2型8例(A2.1型1例，A2.2型4例，A2.3型3例)，A3型7例。

2 入院處理及評(píng)估

入院后拍攝骨盆平片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正斜位X線片，對(duì)骨折進(jìn)行AO分型及Singh指數(shù)分度［1］?；贾蟹佬?、皮牽引固定，行血常規(guī)等常規(guī)術(shù)前檢查，Singh指數(shù)分度3度或3度以下給予口服阿法骨化醇治療。手術(shù)時(shí)間一般為傷后3～5d。并發(fā)癥患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，達(dá)到手術(shù)要求后盡早手術(shù)。

3 手術(shù)方法

17例采用氣管插管全麻，1例阻塞性肺氣腫采用連續(xù)硬膜外麻醉。患者仰臥于骨科牽引床，患肢內(nèi)收伸直位。健側(cè)盡量屈膝外展，遠(yuǎn)離患肢。C型臂X線機(jī)正、側(cè)位透視確定骨折復(fù)位滿意后，將患肢內(nèi)旋10°～15°。常規(guī)消毒鋪巾、腦科貼膜收集手術(shù)中出血量。大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上5～8cm作3～5cm皮膚縱行切口，順臀中肌肌纖維方向分開，到達(dá)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。正位透視下于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)鉆入定位導(dǎo)針，入路方向內(nèi)側(cè)與股骨解剖頸角度為6°，側(cè)位透視下確定進(jìn)針方向在髓腔中央。開口鉆開口，擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓(近端充分?jǐn)U髓，一般近端要求擴(kuò)至17mm)，手動(dòng)旋入髓內(nèi)釘并調(diào)整深度。通過導(dǎo)向器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位于股骨頸中央、股骨頭下5mm后，打入合適型號(hào)近端螺旋刀片，其尖端位于股骨頭下5～10mm，鎖定螺旋刀片，通過導(dǎo)向器擰入遠(yuǎn)端鎖釘，根據(jù)需要選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。拆除瞄準(zhǔn)器和手柄安裝尾帽;沖洗切口，分層縫合切口，根據(jù)切口大小和出血情況放置引流物。

4 術(shù)后處理

(1)營(yíng)養(yǎng)支持及繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療;(2)抗生素使用2～3d，補(bǔ)液量＜2 000ml;(3)術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī);(4)不使用抗凝治療，但麻醉醒后行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第1天，要求坐臥位、翻身拍背及霧化，3～5d非負(fù)重離床。謹(jǐn)慎對(duì)待早期負(fù)重，以復(fù)查X線片為判斷依據(jù)。

5 統(tǒng)計(jì)分析處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間45～120min，平均70min。術(shù)中出血量 95～250ml，平均 156.5ml。術(shù)后 Hb 70～115g/L，較術(shù)前平均下降28.8g/L;HCT 28.3% ～31.8%，較術(shù)前平均下降5.03%。手術(shù)前后HCT及Hb差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。應(yīng)用Gross方程［2］計(jì)算圍手術(shù)期平均失血量為 680ml(520～960ml)。除1例出院2個(gè)月后因急性胰腺炎死亡，其余均獲隨訪4～20個(gè)月，平均11個(gè)月;骨折臨床愈合時(shí)間8～22周，平均14周。無感染、骨折不愈合、脂肪栓塞、深靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形、頭頸釘穿出股骨頭等并發(fā)癥。1例術(shù)后第1天出現(xiàn)譫妄，經(jīng)心理干預(yù)及精神科協(xié)助治療后恢復(fù)，骨折愈合后未影響行走。骨折達(dá)到臨床愈合后，髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評(píng)定，平均92分。隨訪滿意度調(diào)查，所有患者均滿意。典型病例見圖1、2。

圖1 男性，85歲。摔傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A3.3型)、老年性髖部骨質(zhì)疏松性骨折

圖2 女性，80歲。車禍致右股骨多段骨折、創(chuàng)傷性休克、雙肺挫傷，傷后第4天手術(shù)

討 論

1 PFNA優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證

目前用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料主要有以DHS為代表的釘板固定系統(tǒng)和以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明［4］，對(duì)于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)固定都可取得良好結(jié)果，并無顯著差異，但DHS的并發(fā)癥更少;對(duì)不穩(wěn)定性骨折進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)力負(fù)荷主要由內(nèi)固定來承受。PFNA在生物力學(xué)上更靠近重心，力臂較短，能可靠地對(duì)抗沿股骨距傳導(dǎo)的應(yīng)力，并可防止股骨干內(nèi)移。術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定斷裂概率更低。尤其是PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)刀片不移除骨質(zhì)并能夯實(shí)骨松質(zhì)，即使骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍有牢固的鉚合力。PFNA適用于大部分股骨近端骨折。普通型適用于經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折(31-A1和31-A2)，轉(zhuǎn)子間骨折(31-A3)，股骨頸基底部骨折，高位轉(zhuǎn)子下骨折;加長(zhǎng)型適用于低位轉(zhuǎn)子下骨折，同側(cè)轉(zhuǎn)子骨折，轉(zhuǎn)子部合并股骨干骨折，病理骨折?？偟脑瓌t是:不考慮年齡，只考慮骨質(zhì)量及骨折分型。在高齡尤其是合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者及不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA更具優(yōu)勢(shì)。

2 圍手術(shù)期失血量

本組手術(shù)后Hb平均下降28.8g/L，圍手術(shù)期平均失血量680ml，手術(shù)中收集的出血量只占圍手術(shù)期總失血量的23%，存在較明顯的隱性失血。隱性失血并非PFNA類術(shù)式特有，但此類手術(shù)隱性失血量占圍手術(shù)期失血量的比例明顯高于DHS釘板系統(tǒng)類開放手術(shù)。如果只注意手術(shù)時(shí)間及術(shù)中的出血量，忽視了隱性失血，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后貧血。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及生化，除了關(guān)注白細(xì)胞變化和電解質(zhì)平衡、是否低蛋白外，要重視能夠提示實(shí)際圍手術(shù)期失血量的血細(xì)胞比容。手術(shù)后通過血常規(guī)提示注意補(bǔ)充成分血，這對(duì)有并發(fā)癥的高齡患者的術(shù)后康復(fù)有積極作用。

3 髖部骨折后譫妄

Auron-Gomez 和 Michota［5］研究表明髖部骨折患者62%以上會(huì)出現(xiàn)不同程度的譫妄。髖部骨折后譫妄容易被誤診或不被重視，致殘率更高，恢復(fù)到傷前功能狀態(tài)的可能性很低。譫妄是指急性的注意力和認(rèn)知障礙，通常在術(shù)后第1天或第2天出現(xiàn)，夜晚癥狀更明顯。具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為與高齡、癡呆、長(zhǎng)期飲酒或抽煙、感覺缺陷、視力障礙、脫水或電解質(zhì)紊亂、服用精神藥物、睡-醒周期的改變密切相關(guān)。如果僅僅是受驚或焦慮引發(fā)的譫妄可在家人安撫下重新適應(yīng)。對(duì)于激進(jìn)的譫妄可給予小劑量氟哌啶醇 0.25 ～0.5mg，4h 1 次，如果存在禁忌，可用勞拉西泮;非焦慮型不用地西泮。

4 注意事項(xiàng)

正常成人股骨干呈前弓弧形，隨年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松加重，骨皮質(zhì)變薄，而中斷骨皮質(zhì)的變薄也通常以前側(cè)為主。因此，高齡患者髓腔的前弓往往更加明顯(＞170°)。如果不注意這一問題，或選用曲率半徑較大的髓內(nèi)釘，則很容易導(dǎo)致股前側(cè)皮質(zhì)穿孔。選用的髓內(nèi)釘曲率半徑應(yīng)＜2mm，進(jìn)針方向正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜進(jìn)針，側(cè)位稍向前，同時(shí)避免暴力錘擊。由于股骨近端為松質(zhì)骨，且近端髓腔粗大，很難同股骨干骨折一樣通過擴(kuò)髓和髓內(nèi)釘復(fù)位。開口后再用骨折復(fù)位工具或髓內(nèi)釘調(diào)整骨折位置幾乎不可能，所以骨折復(fù)位之前不應(yīng)擴(kuò)髓。骨折不一定解剖復(fù)位，但骨折內(nèi)翻成角應(yīng)糾正。骨折內(nèi)翻成角增加了內(nèi)固定的力臂，這也會(huì)使旋轉(zhuǎn)刀片在股骨頭內(nèi)偏向上方，從而增加了螺釘切出股骨頭及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。大粗隆頂點(diǎn)與股骨頭中心應(yīng)位于同一水平，如股骨頭中心在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方，則骨折為內(nèi)翻復(fù)位;如在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方，則骨折為外翻復(fù)位。應(yīng)用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系可避免近端骨折塊內(nèi)翻成角。高齡患者術(shù)后摔倒再骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，選用較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘可降低此類風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)容易發(fā)生分離或旋轉(zhuǎn)移位的骨折，置入髓內(nèi)釘時(shí)要避免骨折端分離。如果骨折被固定在分離位置，則該部位的應(yīng)力全部由內(nèi)固定承擔(dān)，骨折不愈合和內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)均較大。

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