任永川，劉華渝，宗兆文，郭慶山，沈 岳

筆者收集我院2009年1月～2010年12月收治的年齡＞60歲并進行經皮加壓鋼板(PCCP)或動力髖螺釘(DHS)手術治療的股骨粗隆間骨折67例，回顧分析其臨床資料，比較PCCP和DHS兩種術式治療的相關情況。

臨床資料

1 一般資料

本組67例，男性33例，女性34例;年齡61～95歲，平均78.78歲。致傷原因:跌傷63例，道路交通傷4例。PCCP手術30例(治療組)，男性14例，女性16例;年齡62～95歲，平均79.64歲。骨折AO分型:31A1型21例，31A2型9例。DHS手術37例(對照組)，男性19例，女性18例;年齡61～92歲，平均78.35歲。骨折AO分型:31A1型24例，31A2型13例。67例中有52例合并其他內科疾病，其中合并2種以上疾病的有45例。排名前5位的合并疾病依次為:高血壓、骨質疏松癥、冠心病、慢性阻塞性肺氣腫、Ⅱ型糖尿病。

2 治療方法

兩組患者入院后皮牽引制動、常規(guī)進行術前檢查評估、相關科室會診、治療相關合并疾病，完善術前準備后進行手術。兩組均采用腰叢神經及坐骨神經阻滯或持續(xù)硬膜外麻醉;術中均平臥骨科牽引床，患側臀部墊高約20°～30°，患側下肢伸直牽引，大腿下放置支撐設備，健側下肢屈膝稍外展固定。

2.1 PCCP手術:在C型臂X線機透視下良好復位;在大粗隆部行2～4cm的第1個切口，將連接導入器的鋼板沿股外側肌下和骨膜的間隙插入，貼靠在股骨外側，在C型臂X線機透視下調整與股骨干軸線一致;在第1個切口遠端的5cm處行第2個長2～4cm的切口，插入骨鉤將鋼板固定于股骨干上，通過手柄最下方的斜形孔插入股骨頸導針套筒，鉆入導針，C型臂X線機透視其前后位圖像，導針位于股骨距的基底部上方2～3mm，側位像位于股骨頸中部1/3區(qū)域，距離股骨頭關節(jié)面下5mm左右即可;測量長度，將第1枚股骨頸螺釘擰入，去除套筒，依次打入3枚股骨干螺釘，放置第2枚股骨頸螺釘，C型臂X線機透視確定螺釘長短及位置固定滿意;沖洗傷口，留置引流管。

2.2 DHS手術:取股骨上段外側縱行切口長約6～25cm，切開皮膚、皮下、闊筋膜，分開股外側肌間隙，顯露大粗隆及股骨上段;依靠牽引床閉合復位或者直視下復位，在大粗隆下2cm處順135°定位器攻入導針，C型臂X線機透視檢查導針位置居中偏下，尖端距股骨頭關節(jié)面約5mm即可;測量，調整擴孔絞刀，套入定位導針擴孔，退出，攻入相應長度的加壓中空螺釘，將合適長度的套筒鋼板與螺釘及股骨干皮質相固定，擰入加壓螺釘尾孔內;沖洗傷口，徹底止血，置引流管，分層關閉傷口。

兩組患者術后均加強臥床護理、常規(guī)預防感染、抗凝治療、逐漸鍛煉股四頭肌等長收縮、坐起、站立、扶拐行走等。

3 觀察指標

包括年齡、骨折類型(AO分類)、手術耗時(min)、術中出血量(ml)，術中、術后的輸血量(ml)，術后第1天檢驗血紅蛋白、白蛋白較術前的差值、術后開始下床的時間(d)、住院時間(d)、術后并發(fā)癥情況、出院時治療效果(好轉、治愈、死亡)，隨訪情況。其中術中輸血主要由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師根據術中已經出血量及預計出血量以及術中檢測患者血紅蛋白數值來決定術中輸血量，術后輸血指征主要根據術后當日至出院前復查患者血紅蛋白數值決定，一般血紅蛋白數值＜70g/L，即予以輸血。

4 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組資料在年齡、性別、受傷機制、骨折類型(AO分類)方面對比無顯著性差異(P＞0.05)。手術時間、術后輸血量以及術后第1天血紅蛋白、白蛋白較術前下降程度兩組對比無顯著性差異(P＞0.05)(表1);PCCP組切口長度明顯短于DHS組;術中失血量、輸血量明顯較DHS組少;住院天數、術后下床時間早晚也明顯優(yōu)于DHS組(表2)。出院時治療結果以可以扶拐下床站立或行走為“治愈”，PCCP組25例，DHS組18例;床上主動坐起或搖床斜靠為“好轉”，PCCP組5例，DHS組19例;兩組比較，PCCP組治療效果明顯優(yōu)于DHS組(P＜0.05)。

表1 兩組間無顯著差異的指標

表2 兩組間有顯著差異的指標

術后隨訪時間6～30個月，有3例(PCCP組2例、DHS組1例)因內科疾患死亡。骨折愈合時間:PCCP 組(79.3 ± 12.1)d，DHS 組(80.5 ± 10.3)d;患側髖關節(jié)功能(Harris)評分:PCCP組(8.1±0.7)分，DHS 組(7.9 ±0.6)分;兩組間比較未見明顯差異(P＞0.05)。術后并發(fā)癥:DHS組有2例出現下肢深靜脈血栓，1例出現墜積性肺炎，對癥治療好轉;PCCP組有2例出現切口部位皮下積血，穿刺抽吸后好轉。

典型病例(圖1):男性，78歲。入院診斷:(1)右股骨粗隆間骨折(AO:31A1);(2)原發(fā)高血壓(Ⅲ級極高危);(3)高血壓性心臟病;(4)Ⅱ型糖尿病。入院第3天在腰叢及坐骨神經阻滯麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復位PCCP內固定術。術后7d出院時可扶拐下地不負重行走。

典型病例2(圖2)，男性，73歲。入院診斷:(1)左股骨粗隆間骨折(AO:31A2);(2)慢性阻塞性肺氣腫;(3)肺心病。入院第4天在腰叢及坐骨神經阻滯麻醉下行左股骨粗隆間骨折閉合復位DHS內固定術。術后15d出院時可床上坐起活動。

圖1 PCCP組病例圖片

圖2 DHS組病例圖片

討 論

隨著社會發(fā)展，人口老齡化，骨質疏松癥的多見，股骨粗隆間骨折在老年骨折中所占比例逐漸增多［1］，傳統(tǒng)的牽引非手術治療，由于長期的臥床容易導致壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，病死率比較高，有報道牽引治療病死率可達34.6%［2］，因此內固定材料置入治療逐漸成為轉子間骨折治療的首選方法［3］。置入治療的目的是使骨折得以良好復位，固定牢固，以允許患者早期離床行肢體活動及部分負重［4］。

目前常見的手術內固定物包括側方釘板系統(tǒng)與髓內釘系統(tǒng)，其中DHS和PCCP均屬于側方釘板系統(tǒng)，近年來對PCCP的研究和運用逐步成為熱點，有取代DHS的趨勢［5］。Krischak 等［6］對PCCP 與DHS的生物力學方面的臨床對比研究資料顯示PCCP作為可以滑動的固定裝置在抗軸向和抗外旋應力方面明顯優(yōu)于單純抗軸向應力的DHS，他們建議嚴重的骨質疏松患者傾向選擇PCCP。

在微創(chuàng)手術理念較盛行的今天，外科醫(yī)師們都在追求減少對患者的創(chuàng)傷而獲得良好的手術效果，PCCP的設計理念也得益于此，已經有較多的資料對PCCP在臨床的使用效果進行研究。Peyser等［7］認為PCCP置入切口小、術中出血更少，并對肌肉、肌腱損傷更小、不需要骨折端暴露、減輕置入后疼痛，并在防止骨質吸收塌陷方面優(yōu)于傳統(tǒng)的置入方法。Bensafi等［8］也認為 PCCP手術治療粗隆間骨折，可以縮短老年患者的病程，較早恢復髖關節(jié)的自由運動。我們的資料結果顯示，PCCP的手術切口長度、骨骼顯露、對骨骼的血供破壞、術中出血、輸血量較DHS顯著減少，患者的創(chuàng)傷反應小，術后的疼痛減輕，所以患者鍛煉的積極性高，故可以耐受早期坐起、下床站立甚至行走，大大縮短了住院時間，這些是PCCP相對DHS較明顯的優(yōu)勢。

在手術時間上，筆者統(tǒng)計的資料中顯示PCCP與DHS的手術耗時無明顯差異。分析原因，首先PCCP手術要求使用骨科牽引床使股骨粗隆間骨折閉合復位，此步驟耗時較多，而DHS手術，切口較大，常?？梢燥@露骨折線，開放復位耗時減少;其次，PCCP設計的器械操作步驟較DHS多;最主要原因是由于筆者PCCP的手術開展較DHS晚，病例數尚不多，才開始開展的手術耗時明顯較長，導致平均手術耗時方面沒有優(yōu)勢，但是隨著學習曲線的進一步延伸，10例手術以后的PCCP手術時間明顯縮短。因此我們有理由相信，PCCP的手術時間應該較DHS手術時間短。

在術后并發(fā)癥方面，由于PCCP組患者較DHS組的患者更早的耐受坐起及站立、行走，所有由于臥床而導致的并發(fā)癥如墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡、尿路感染均較少發(fā)生，術前的既往內科合并癥也較DHS組容易控制。筆者還有一個體會是不要因為小切口而忽視深層的引流通暢，PCCP組出現2例皮下積血的并發(fā)癥，通過穿刺抽液而避免了感染。

在后期復查X線片情況及遠期療效上，筆者的資料顯示，在骨折愈合時間及后期髖關節(jié)功能評分方面，PCCP與DHS兩組間未見顯著性差異，可能筆者對病例的隨訪觀察時間較短，還有待于進一步觀察比較。我們認為，PCCP的2枚股骨頸細螺釘，相對DHS的1枚股骨頸粗螺釘，在防止股骨頭頸旋轉移位的功效上以及手術擴孔操作對股骨頭頸骨質的破壞程度上來說，PCCP的設計理念更先進。而有資料顯示PCCP組在骨質吸收塌陷方面比DHS較少發(fā)生。Hansoe等［9］認為PCCP設計用2枚細長的股骨頸螺釘代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大直徑螺釘，最大限度減少了對股骨外側皮質的破壞。所以，它可以保護股骨外側骨皮質的完整性，同時支撐(股骨矩)。塌陷現象相對在DHS系統(tǒng)發(fā)生頻繁，可能導致遠端碎塊的過度擠壓和向內側移位，常會導致疼痛和功能喪失。

總之，PCCP較DHS的手術創(chuàng)傷減少，是更好的治療老年股骨粗隆間骨折的手術方式。在合適的髖部骨折病例中，特別是老年的31A1及31A2型骨折，PCCP的使用應該較DHS優(yōu)先選擇。

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