盧 露，顧建成，王月茹，趙 濤

充血性心力衰竭（CHF）是心血管病的致命殺手，CHF猝死與室性心律失常（VA）的發(fā)生密切相關(guān)［1］。參附益心顆粒經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，其對并發(fā)多種心律失常的患者有著良好的療效，但目前關(guān)于其對CHF患者VA的臨床研究尚未見報道。本試驗用胺碘酮作為標準對照，旨在觀察參附益心顆粒治療CHF患者VA的臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2006年8月住院的慢性收縮性CHF患者105例，男62例，女43例，年齡22歲～80歲。通過臨床表現(xiàn)、胸片、UCG、ECG等確診，心功能為NYHAⅡ級～Ⅳ級，左室射血分數(shù)（LVEF）≤45%。冠心?。–HD）56例，擴張性心肌病（DCM）23例，高血壓?。‥H）21例，老年瓣膜病5例。本組患者均合并有VA，其中PVCs（包括多源或成對PVCs）總數(shù)＞1 000次／24h或60次／h者84例，PVCs合并非持續(xù)性VT者21例。

1.2 研究方法 采用前瞻性隨機開放標準對照法進行試驗。

1.3 受試者納入標準 年齡18歲～80歲，性別不限；臨床癥狀、體征及實驗室檢查確診為收縮性CHF且15%≤左室射血分數(shù)（LVEF）≤45%的患者；試驗前2周內(nèi)未用抗心律失常藥物或其他抗心律失常藥物，治療無效患者；室性早搏總數(shù)≥1 000次／24h或30次／h者。

1.4 受試者排除標準 嚴重的緩慢性心律失常未安裝起搏器者；重度瓣膜性心臟病、先天性心臟病及心包疾病患者；心源性休克患者；甲狀腺功能異常患者；合并持續(xù)性室性心動過速患者；持久性心房纖顫患者。

1.5 分組資料 將符合上述條件的CHF患者105例隨機分為A組（參附益心顆粒組）與B組（胺碘酮組）。A組56例，男30例，女26例，年齡69.31歲±24.08歲。B組49例，男24例，女25例，年齡64.78歲±23.45歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 給藥方法 對高?；颊?，如反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性VT患者，首先給予靜脈抗心律失常藥物，穩(wěn)定3d后進入試驗，其他患者直接進入試驗。所有患者均給予基礎(chǔ)治療CHF藥物。A組給予參附益心顆粒（由山東步長制藥）每次6g，3／日，服用（1～2）周效果不佳者改為每次12g，3次／日。B組給予鹽酸胺碘酮片（由賽諾菲民生制藥）每次0.2g，3次／日（5d～7d），然后逐漸減量至每次0.2g，1次／日，觀察間期共4周。

1.7 觀察指標 分別于試驗前及用藥第4周給患者行24h動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、胸片檢查、甲狀腺功能。試驗期間至少觀察4次肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖等。觀察患者生命體征及藥物不良反應(yīng)。主要評價用藥4周后參附益心顆粒對VA的療效、不良反應(yīng)、心功能的影響。

1.8 療效評定標準

1.8.1 室性心律失常（ESVEM 標準）［2］用藥前后自身對照，達到以下標準為有效：室性早搏減少≥75%；成對室性早搏減少≥80%；短陣室性心動過速消失≥90%，15個連續(xù)早搏以上的室性心動過速及運動時5個連續(xù)早搏的室性心動過速完全消失。如室性早搏增加數(shù)倍以上，或出現(xiàn)新的快速心律失常，或由非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)性室速，可判斷為致心律失常副反應(yīng)。

1.8.2 心力衰竭 顯效：心功能改善2級以上。有效：心功能改善1級，一般處于Ⅱ級～Ⅲ級；癥狀及體征減輕，但仍有若干癥狀繼續(xù)存在。無效：心功能改善不足1級，或癥狀及體征無改善，甚至加重。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料采用χ2檢驗，計數(shù)資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

治療4周后A組共完成病例54例，2例治療1周后出院失訪而脫落。B組共完成45例，脫落4例，均因副反應(yīng)脫落。

2.1 兩種藥物對VA療效（見表1） 剔除脫落病例，A組54例患者中治療4周VA達標者為45例，未達標者9例，總有效率為83.33%。B組45例患者中治療4周VA達標者為38例，未達標者7例，總有效率為84.44%。兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組心功能改善效果 A組54例中，心功能改善2級以上者19例，改善1級者33例，無效者2例；B組45例患者中心功能改善2級以上者15例，改善1級者26例，無效者4例。A組心功能改善的總有效率為96.30%，B組為91.11%，兩組相比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組副反應(yīng)發(fā)生率（見表1） A組副反應(yīng)發(fā)生率為7.41%，而B組則為20.0%（P＜0.05）。

表1 兩組患者發(fā)生副反應(yīng)情況比較 例

3 討 論

CHF和VA是造成心血管病患者高死亡率的兩個重要因素，如果CHF合并VA則患者的生存幾率將會急劇降低，病情會嚴重到難以控制的程度。國外報道心力衰竭的猝死率很高，占總病死率的50%～60%［3］。我國CHF住院期間的猝死率為13%，而泵衰竭卻占總病死率的59%［4］。我國CHF患者死亡方式的構(gòu)成比與國外不同，許多患者就診時失去了藥物（如β－受體阻斷劑、ACEI等）改善心功能比較理想的用藥時期。

胺碘酮應(yīng)用過程中存在許多問題。如EMIAT研究［5］，對1 486例心肌梗死后LVEF≤40%的患者進行隨機分組研究，平均隨訪21個月，在總死亡率和心源性死亡率方面，胺碘酮組和安慰劑組無明顯差異，但胺碘酮組心律失常導(dǎo)致的死亡率較對照組相比則明顯降低，下降35%；另外，亞組分析［6］也發(fā)現(xiàn)對心率變異指數(shù)≤20U的心肌梗死后LVEF≤40%的患者，胺碘酮治療可使心源性死亡危險降低66%。應(yīng)用胺碘酮治療時，一定要注意治療對象的選擇和用法用量的選擇。副反應(yīng)也是CHF患者在應(yīng)用胺碘酮過程中的一個不容忽視的問題，如對甲狀腺功能的影響、肺纖維化、尖端扭轉(zhuǎn)性VT、緩慢心律失常以及肝損害等，有些在常規(guī)劑量下就能引起，約有29%的患者由于不能耐受其嚴重的副反應(yīng)而終止治療［1］。本研究在進行過程中就出現(xiàn)了3例竇性靜止，兩例經(jīng)安裝臨時起搏器處理，另一例經(jīng)密切觀察及藥物處理后均恢復(fù)竇性心律，但需要7d～10d的時間。因此在胺碘酮應(yīng)用的過程中，在關(guān)注療效的同時也要考慮其不利的一面，需要定期檢查甲狀腺功能、肝功能、胸片、Q－T間期等。

參附益心顆粒是純中藥制劑，由人參、白附片、桂枝、丹參、赤芍、益母草、澤瀉、豬苓、車前子、葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗等中藥組成，具有溫陽益氣、活血化瘀、利水消腫的功效，用于陽虛氣虛，血瘀水阻所致之充血性心力衰竭，癥見心悸、氣喘、形寒肢冷、脘腹脹滿、下肢水腫、小便短少、面色瘀暗、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、脅下痞塊、舌淡或瘀暗、苔白或白膩、脈沉細、結(jié)代或疾數(shù)散亂等。在長期的臨床試驗中，發(fā)現(xiàn)參附益心顆粒還具有較強的抗心律失常作用。該方配伍簡明合理，與CHF患者多表現(xiàn)出的心悸不寧（動則尤甚）、氣短乏力、頭暈心煩、夜寐不安、胸悶胸痛等癥候群頗為對癥。本研究結(jié)果顯示對于CHF患者，參附益心顆粒具有較為理想的抗VA作用，其效果與胺碘酮相仿，但副反應(yīng)的發(fā)生率，及嚴重程度均顯著低于胺碘酮，并未發(fā)現(xiàn)不能耐受的副反應(yīng)。從副反應(yīng)的種類及程度來看，對于老年重度的CHF患者在應(yīng)用胺碘酮的過程中，可能更容易發(fā)生較嚴重或不能耐受的副反應(yīng)，因此對于這一類患者，權(quán)衡應(yīng)用抗心律失常藥物的利弊非常重要。本研究初步了解參附益心顆粒治療CHF患者VA的臨床療效和安全性，效果較為理想，但由于是隨機、小范圍及開放性臨床觀察試驗，僅能作為進一步研究的參考依據(jù)，其確切效果有待大規(guī)模臨床試驗進一步確證。

［1］ The CASCADE investigations.Randomized antiarthythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest（CASCADE）［J］.Am J Cardiol，1993，723：280.

［2］ Reiffel JA，Retter MJ，F(xiàn)reedman RA，etal.Influence of Holter monitor and electrophysiolgic study methods and efficacy criteria on the outcome of patients with ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in the ESVEM trial［J］.Prog Cardiovas Dis，1996，38：359－370.

［3］ Kjeshus J.Arrhythmias and mortality in congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，1990，65：421－422.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2002，30：450－454.

［5］ Julian DG，Camm AJ，F(xiàn)rangin G，etal.Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left－ventricular dysfunction after recent myocardial infarct：EMIAT.European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators［J］.Lancet，1997，349（9053）：667－674.

［6］ Malk M，Camm AJ，Janse MJ，etal.Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from pro phylactic treatment with amiodarone：A substudy of EMIAT（The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial）［J］.J Am Coll Cardiol，2000，35：1263－1275.