蔣超英 劉玲芬 王慧 楊曉凌 龔一 朱峰 朱玲鳳 繆滔

六西格瑪法借助統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，通過(guò)DMAIC（定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制）的5個(gè)階段，系統(tǒng)地改善和控制生產(chǎn)或服務(wù)流程中的質(zhì)量缺陷，通過(guò)顧客、流程、數(shù)據(jù)、團(tuán)隊(duì)等重要的資源整合實(shí)現(xiàn)最佳的服務(wù)表現(xiàn)。為了探討六西格瑪法在我院臨床收費(fèi)中應(yīng)用的可行性和效果，我們進(jìn)行了以骨科住院病人換藥收費(fèi)的臨床應(yīng)用研究。自2009年7月始我們運(yùn)用六西格瑪管理方法，8-9月對(duì)其科室的換藥收費(fèi)情況進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其缺陷發(fā)生率為11%，換藥收費(fèi)缺陷引起許多病人的不滿，同時(shí)也降低了病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度。針對(duì)這一現(xiàn)象，我們進(jìn)行調(diào)查分析，找出導(dǎo)致其缺陷的主要原因，采取相應(yīng)措施加以改進(jìn)。本文引用六西格瑪理論與方法，開展降低骨科住院病人換藥收費(fèi)缺陷發(fā)生率項(xiàng)目的研究與實(shí)踐，具體報(bào)告如下。

資料和方法

項(xiàng)目自2009年7月15日開始，至2010年1月31日結(jié)束。以我院骨科住院病人早8時(shí)至下午5時(shí)的換藥收費(fèi)情況（含拆線，不包括清創(chuàng)、石膏固定及骨釘牽引等收費(fèi)項(xiàng)目），通過(guò)六西格瑪5個(gè)步驟展開項(xiàng)目研究。對(duì)骨科住院病人換藥收費(fèi)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研、分析，從質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)(CTQ)及流程中的缺陷進(jìn)行識(shí)別，分析影響換藥收費(fèi)缺陷率的關(guān)鍵因素，制定出相應(yīng)的改進(jìn)控制措施。并對(duì)措施實(shí)施后的效果利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析確定是否有顯著意義，項(xiàng)目數(shù)據(jù)全部采用Minitab軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

定義 成立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，明確項(xiàng)目的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)——骨科住院病人換藥收費(fèi)的缺陷率（缺陷率＝缺陷次數(shù)/骨科住院病人換藥總例次*缺陷機(jī)會(huì)*100%）。缺陷定義是指骨科住院病人換藥未按規(guī)范收費(fèi)（多收、漏收、少收）。確定目標(biāo)到2009年12月底，骨科住院病人換藥收費(fèi)缺陷發(fā)生率降至5%。界定項(xiàng)目范圍、影響、意義，召集項(xiàng)目組成員采用頭腦風(fēng)暴法，群策群力制定項(xiàng)目的時(shí)間安排表（見圖1），繪制當(dāng)前換藥收費(fèi)流程圖（見圖2）及魚骨圖。

測(cè)量 根據(jù)流程圖及魚骨圖，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集表。培訓(xùn)數(shù)據(jù)收集人員二名，并指定他們進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。分別列出多收為Y1、少收為Y2、漏費(fèi)為Y3。同時(shí)收集有無(wú)與首席護(hù)士溝通，醫(yī)囑書寫清晰度，收費(fèi)者是否首席護(hù)士，換藥醫(yī)生是否本院職工，是否口頭醫(yī)囑，病人是否當(dāng)天出院，換藥材料種類多少，換藥用物是否齊全，換藥時(shí)間，是否臨時(shí)換藥，核對(duì)收費(fèi)者年資等相關(guān)因素進(jìn)行記錄。將兩個(gè)月隨機(jī)采集到的300個(gè)數(shù)據(jù)利用Minitab統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)算其Z值2.732，DPMO為108888.9，顯示流程能力低下，改進(jìn)的空間很大。

分析 根據(jù)測(cè)量階段所得的數(shù)據(jù)，運(yùn)用帕累托圖進(jìn)行分析（見圖3），發(fā)現(xiàn)其中漏收費(fèi)占62.2%，需要我們重點(diǎn)去控制。我們召集項(xiàng)目小組成員，根據(jù)頭腦風(fēng)暴的方法從人員、設(shè)備、制度、環(huán)境和方法等因素分析導(dǎo)致漏收費(fèi)的可能原因，得出魚骨圖。結(jié)合第1次收集的數(shù)據(jù)分布情況，篩選出最主要的8個(gè)影響因子，再針對(duì)這些影響因子，逐個(gè)作為自變量，依次為因變量，進(jìn)行單因素方差分析。結(jié)果顯示影響漏收費(fèi)的顯著因子分別是以下幾項(xiàng)。(1)有無(wú)與首席護(hù)士溝通是漏收費(fèi)的顯著影響因子。原因分析：骨科急診多，醫(yī)生往往換藥后，急著去手術(shù)或處理急診病人，沒有及時(shí)將換藥信息告訴首席護(hù)士導(dǎo)致漏收費(fèi)。(2)換藥醫(yī)生是否本院職工是漏收費(fèi)的顯著影響因子。原因分析：我院進(jìn)修醫(yī)生比較多，很多的換藥操作是由他們?nèi)プ龅?，但他們不熟悉我院的換藥收費(fèi)流程，只顧換藥而沒考慮到收費(fèi)問(wèn)題，因而造成漏收費(fèi)。(3)是否口頭醫(yī)囑是漏收費(fèi)的顯著影響因子。原因分析：骨科有些醫(yī)生對(duì)換藥收費(fèi)不夠重視，不習(xí)慣開換藥醫(yī)囑，往往只跟首席護(hù)士口頭講一下。而首席護(hù)士由于多種原因忘了登記收費(fèi)，造成漏收費(fèi)。(4)換藥用物是否齊全是漏收費(fèi)的顯著影響因子。原因分析：骨科病人每天換藥量大，晚上急診換藥的也多，但換藥用物是每天與供應(yīng)室調(diào)換一次，因此易造成換藥用物緊缺。在這種情況下，醫(yī)生推遲換藥，很容易忘開醫(yī)囑漏收費(fèi)。(5)是否臨時(shí)換藥是漏收費(fèi)的顯著影響因子。原因分析：骨科病人切口敷料有時(shí)滲出較多，需臨時(shí)換藥，醫(yī)生很容易忘開醫(yī)囑，再加上首席護(hù)士沒能及時(shí)提醒，造成漏收費(fèi)。

改進(jìn) 針對(duì)分析結(jié)果，制定一系列改進(jìn)措施。(1)流程方面：a.在原有換藥收費(fèi)流程的基礎(chǔ)上，換藥與收費(fèi)之間增加告知首席護(hù)士，增加醫(yī)護(hù)溝通環(huán)節(jié)。b.組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)換藥收費(fèi)新流程(見圖4)。c.將換藥收費(fèi)新流程分別在護(hù)士站、治療室張貼。d.聯(lián)合醫(yī)保辦、核算中心不定期抽查，對(duì)收費(fèi)不規(guī)范的予以全院告示，并處以一定的經(jīng)濟(jì)賠款。(2)針對(duì)非本院醫(yī)生對(duì)收費(fèi)流程不熟悉而導(dǎo)致漏收費(fèi)的現(xiàn)象，我們將換藥收費(fèi)新流程列入新入科進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)項(xiàng)目；本院醫(yī)生要熟知換藥收費(fèi)流程并做好帶教工作；首席護(hù)士在有非本院醫(yī)生的醫(yī)療組開完醫(yī)囑后即與其核對(duì)換藥情況，以減少漏收費(fèi)。(3)規(guī)范醫(yī)生及護(hù)士行為。a.一般情況下?lián)Q藥收費(fèi)不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。b.在護(hù)士站白板上開辟臨時(shí)換藥專欄，且每日更新。c.口頭醫(yī)囑接收者應(yīng)立即在護(hù)士站白板上的臨時(shí)換藥專欄里記錄以便核對(duì)，同時(shí)收費(fèi)。d.根據(jù)白板記錄，督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。e.首席護(hù)士在下班前要確認(rèn)本組有無(wú)臨時(shí)換藥。f.主班電腦上張貼溫馨提醒“今天有臨時(shí)換藥嗎?”、“今天換藥你收費(fèi)了嗎?”。g.定期組織護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德教育及物價(jià)知識(shí)培訓(xùn)，提高責(zé)任心，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。h.護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查合理收費(fèi)情況。(4)制定各類制度及標(biāo)準(zhǔn)，確保換藥用物齊全。a.制定治療室管理制度，組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行張貼。b.治療室物品要求做到定人保管、定位放置、定量存放、定期檢查，物品擺放整齊、標(biāo)識(shí)清楚，方便醫(yī)生取用并保證用物質(zhì)量。c.增加換藥用物：備用彎盤增加5副，大紗布增加1包。主班每天備齊各種換藥用物，工友與供應(yīng)室上午增加調(diào)換換藥物品一次。

控制 此階段貫徹最優(yōu)解決方案，避免結(jié)果漂移。為保證改進(jìn)措施持久有效，在實(shí)施改進(jìn)措施基礎(chǔ)上，制定控制計(jì)劃。科內(nèi)成立由首席護(hù)士組成的換藥收費(fèi)質(zhì)控小組， 每季度組織一次換藥收費(fèi)缺陷情況交流會(huì)，每半年及年底進(jìn)行總結(jié)。

結(jié)果

經(jīng)過(guò)近半年多的整改、控制后，2010年1月份再次進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，在骨科303條換藥醫(yī)囑中，出現(xiàn)收費(fèi)缺陷的有44條，換藥收費(fèi)缺陷率從11%降至5%，Z值由2.732升至3.161，改進(jìn)明顯！將改進(jìn)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)：P﹤0.05，改進(jìn)前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)。這個(gè)項(xiàng)目的收益是多方面的，最主要有兩個(gè)方面，經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益。經(jīng)濟(jì)利益：本項(xiàng)目改進(jìn)前后換藥收費(fèi)缺陷率下降了6%，按一個(gè)缺陷損失30元計(jì)，骨科住院病人每月?lián)Q藥近200人，每月可挽回經(jīng)濟(jì)損失200×3×6%×30=1080元，一年下來(lái)可挽回經(jīng)濟(jì)損失1080×12＝12960元。社會(huì)效益：首先就病人方面而言，準(zhǔn)確合理的收費(fèi)，保障了病人合法的消費(fèi)權(quán)；就醫(yī)務(wù)人員方面講，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，使之勞有所值；從醫(yī)院方面來(lái)講，準(zhǔn)確合理的收費(fèi)可以反映出我院嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)，可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，增加病人滿意度，這對(duì)提升我院的美譽(yù)度和增加業(yè)務(wù)量都會(huì)有推動(dòng)作用，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

討論

西格瑪(希臘字母δ)是統(tǒng)計(jì)學(xué)里的一個(gè)單位，表示與平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差，它是可以用來(lái)衡量一個(gè)流程的完美程度，顯示每100萬(wàn)次操作中發(fā)生多少次失誤，西格瑪?shù)臄?shù)值越高，失誤就越低[1]。六西格瑪管理方法的重點(diǎn)是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法分析流程中影響質(zhì)量的因素，找出最關(guān)鍵的因素加以改進(jìn)，達(dá)到更高的合格率或滿意度[2]。

六西格瑪管理體現(xiàn)了用數(shù)據(jù)說(shuō)話。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)、分析，能使你體會(huì)到“數(shù)據(jù)說(shuō)話”的魅力，改變以往想當(dāng)然的思維方式，讓你從繁雜的問(wèn)題表象中查找并確定問(wèn)題根源，并對(duì)癥下藥。六西格瑪為醫(yī)院管理提供了一種新的科學(xué)性實(shí)用性極強(qiáng)的管理方法，這是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理的補(bǔ)充，又是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理的一種挑戰(zhàn)[3]。

六西格瑪管理注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)。六西格瑪管理是一個(gè)需要全員參與，持續(xù)推進(jìn)的過(guò)程。項(xiàng)目組的團(tuán)隊(duì)成員來(lái)自于項(xiàng)目所涉及的各個(gè)不同相關(guān)部門，團(tuán)隊(duì)成員間的跨部門分工協(xié)作、密切配合是保證項(xiàng)目推進(jìn)的基礎(chǔ)。如何收集到真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)，如何運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法集思廣益、群策群力，都需要充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的主觀能動(dòng)性，需要團(tuán)隊(duì)成員意識(shí)的共同提升。六西格瑪管理方法可以被用來(lái)改善各個(gè)不同行業(yè)的流程，如果六西格瑪能夠得以成功實(shí)施，將深刻地改變企業(yè)文化和管理理念[4]。六西格瑪管理的科學(xué)性和適用性，決定了它在醫(yī)院管理工作中的價(jià)值和地位[5]。相信六西格瑪管理若能真正融入到醫(yī)院管理，必將為醫(yī)院帶來(lái)持續(xù)的改進(jìn)，塑造醫(yī)院全新的管理文化。

1 王芙蕊，徐其士，黃葉莉，等.六西格瑪方法在病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理管理雜志，2006(6):26-27

2 張萍.“六西格瑪”在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用與展望[J].護(hù)理研究，2005,19(3): 379-380

3 彭友群，張軍鳳，趙禾.運(yùn)用六西格瑪管理方法縮短門診患者候診時(shí)間[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006,22(1):149

4 趙路云，陳媛，周志偉，等.六西格瑪?shù)陌l(fā)展及其應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2004, 24(6):11-12

5 陳海嘯，王耀輝.從醫(yī)院管理者到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型轉(zhuǎn)變[J].醫(yī)院管理論壇，2004,21(6):45