王少群

改革開放以來，我國醫(yī)療服務體制發(fā)生了很大變化，醫(yī)療服務獲得了巨大發(fā)展，醫(yī)療服務規(guī)模和質量水平都得到明顯提高。遺憾的是，我國醫(yī)療事業(yè)大發(fā)展中也存在一些亟待解決的問題，醫(yī)患關系緊張就是其中之一。我們認為，醫(yī)患雙方對于醫(yī)患關系的緊張現(xiàn)狀都有不可推卸的責任。一方面，當患者進入醫(yī)院就醫(yī)時，除了與醫(yī)院形成一種經濟契約以外，它還會形成一種內隱的期望，也就是我們所謂的醫(yī)患心理契約。心理契約本是心理學中的一個基本概念，它是雇員與雇主相互義務的感知（Rousseau,1990）。Roehing（1997）曾明確提出可以將心理契約概念應用到研究各種不同關系之中——佃戶和地主、顧問與客戶、病人和醫(yī)生等等。醫(yī)患心理契約包含了患者對醫(yī)生及醫(yī)院義務的認知，以及患者對自身應盡義務的認知。醫(yī)患心理契約是聯(lián)系患者與醫(yī)院的心理紐帶，是影響醫(yī)生、患者態(tài)度和行為的重要因素。由于患者在醫(yī)患關系中的弱勢地位，患者的感知在醫(yī)患心理契約中更有剖析意義，患者感知的醫(yī)患心理契約是患者內心單向與醫(yī)方簽訂的一系列的心理契約條款的集合。當前，由于有些醫(yī)生的服務意識差，不重視提高醫(yī)療服務的質量，向患者索、要、拿，違背了醫(yī)患心理契約，直接導致了患者的不信任。考慮到醫(yī)患心理契約對和諧醫(yī)患關系構建的重要意義，本文以醫(yī)患心理契約為研究對象，研究了醫(yī)患心理契約的類型，形成過程，對醫(yī)患心理契約的違背現(xiàn)象及產生的原因進行了分析,提出了防范醫(yī)患心理契約違背的對策建議。

醫(yī)患心理契約的概念與類型

醫(yī)患心理契約的概念與特點 采用Rousseau對心理契約邊界的狹義界定觀點——心理契約是雇員對與其雇主相互義務的感知。在醫(yī)療服務過程中，我們將心理契約概念中的雇員與雇主主體置換為患者與醫(yī)方，同時強調患者的感知。為此，醫(yī)療服務過程中的心理契約可以理解為“患者對自己與醫(yī)方之間互惠義務的感知和信念”。由于本文關注的是患者對醫(yī)方許諾義務或責任的感知，因此，我們關注的心理契約是“患者對醫(yī)方許諾的義務或責任的感知或信念”。簡而言之，本文所指的醫(yī)患心理契約是患者內心單向與醫(yī)方簽訂的一系列的心理契約條款的集合。

醫(yī)患心理契約具有以下特點：一是主觀性。心理契約形成是一個主觀知覺的過程，不同患者對心理契約的認同和違背存在差異，具有主觀傾向性。而且心理契約的形成也不是通過文字、書面的方式達成的，而是患者對醫(yī)方義務和責任的隱含的理解。二是動態(tài)性。任何契約都是一定環(huán)境、條件下的產物。當這種環(huán)境、條件發(fā)生變化時，契約也隨之發(fā)生變化。隨著社會環(huán)境的變遷、技術的革新、組織的成長，心理契約也將不斷變更和修改。三是互惠性。心理契約這一概念是在社會交換理論的基礎上提出來的，它的基本假設是：組織與員工之間是一種互惠互利的相互關系，雙方均需要有一定的付出，也需要得到一定的收益。雖然這種交換不像經濟交換那樣依賴于明確而具體的規(guī)定，但人們在內心中會以社會規(guī)范和價值觀為基礎進行相應的衡量和對比。在這里，責任是社會交換中的基本要素，當相互的責任對等時，可以維持一種長久、穩(wěn)定、積極的關系，如果一方覺得自己的付出沒有得到應有的回報，則必然會對相互關系造成消極的影響。當然，這種交換不僅僅局限在明確的、經濟利益方面的交換，如醫(yī)生為患者提供治療，患者為醫(yī)生支付報酬，還包括一些更為含蓄的、非物質的和精神方面的交換，如對醫(yī)生的感激、提供的情感回饋等等?？梢姡t(yī)患心理契約是以互惠互利為基礎，以相互影響為特征的信念的集合。

醫(yī)患心理契約的類型 醫(yī)患關系是一種社會交換和經濟交換的融合體。醫(yī)患之間會形成一種心理契約，醫(yī)患心理契約分為交易型心理契約和關系型心理契約兩種。當然，交易型心理契約和關系型心理契約并沒有明確的界限，我們可以看作一個連續(xù)體。這個連續(xù)體的一端是醫(yī)療合同，以及存在于大多數(shù)醫(yī)院中的服務制度和手冊，然后是未出現(xiàn)在正式的制度或文件中，但被社會公眾認為醫(yī)方應承擔的義務或責任，如救死扶傷；另一方面是不明確和未成文的領域，如醫(yī)患之間的情感交流。如果醫(yī)患間心理契約是經濟性的關系占主要地位，那么就是交易型心理契約，如果是社會交換占主要地位，那么就是關系型心理契約。

醫(yī)患心理契約形成過程及影響因素

醫(yī)患心理契約的形成主要包括四個階段：醫(yī)療前階段、信號評價階段、早期社會化階段和后期經歷階段。當患者感覺到契約不公平時，往往會單方面做出某些行為以促使契約的收支平衡，從而出現(xiàn)一個契約的“糾正環(huán)路”來維護自己的公平感。當不能調整或者調整過度時，就會有一方拒絕契約。醫(yī)患心理契約形成的四個階段以及影響因素如表1所示。

表1 醫(yī)患心理契約的形成過程

在醫(yī)療前階段，患者對醫(yī)療業(yè)的服務標準以及社會化的信念（如患者朋友對醫(yī)方義務的看法）形成對醫(yī)院和醫(yī)務人員應承擔的義務或責任的初步感知?；颊咴卺t(yī)療前階段所持有的這些信念，可能是不完整的。如果醫(yī)療服務的優(yōu)劣對患者非常重要，那么，患者在醫(yī)療服務中就有動力去尋求和整合新的信息以便更好地理解醫(yī)患雙方間的權利與義務。在服務提供階段，醫(yī)患雙方就相互的權利義務及利益關系進行深入的溝通，從而使醫(yī)患雙方對各自的承諾有了進一步的相互了解，其中部分是以醫(yī)療合同關系契約形式作為法律文件給雙方當事人明確的權利義務，還有一部分是不確定的以心理契約為雙方默認。此時，患者對醫(yī)院發(fā)出的各種信號，如醫(yī)院的廣告、醫(yī)療合同、醫(yī)生的行為等對醫(yī)院進行評價。在接受服務階段，患者一方面繼續(xù)收集新的信息，另一方面還會將已收集的信息進行相互比較，驗證其公平性、合理性。在后期經歷階段，患者會對整個醫(yī)療服務進行總結，校正醫(yī)患心理契約。

在醫(yī)患心理契約的形成中，患者的參與和醫(yī)生的交換意識具有重要的影響。首先，患者在醫(yī)療服務中的參與行為越多，越有助于醫(yī)患心理契約的形成。其次，醫(yī)生的交換意識越強，越有助于醫(yī)患心理契約的形成。社會交換關系中的“個人”是情感復雜和豐富的，在醫(yī)患關系中，醫(yī)生或患者的個性特征會影響雙方對于醫(yī)患交換行為的期望，他們會產生不同強弱程度的交換意識。就醫(yī)生而言，交換意識強的醫(yī)生傾向于根據(jù)在醫(yī)療服務中獲得的利益多少來調整他們的態(tài)度和行為，而交換意識弱的醫(yī)生，他們的態(tài)度和行為更少的受到他們在醫(yī)療服務中所得利益多少的影響。交換意識強的醫(yī)生在感知患者良好地履行了自己的心理契約時會更加努力工作，交換意識弱的醫(yī)生即使感知自己心理契約未被良好實現(xiàn)但還是會繼續(xù)努力工作。有學者依據(jù)個人的社會交換意識強弱程度劃分出三種類型的人群，樂善好施性格的員工更偏向于交換關系中的付出行為，公平感知較強的員工更容易強調交換關系中的互惠行為，而對權利非?？释膯T工更強調交換關系中的獲取行為。

醫(yī)患心理契約的違背現(xiàn)象及原因

醫(yī)患心理契約違背的現(xiàn)象 心理契約違背，作為一種對過去發(fā)生的問題的消極評價或感知會破壞對被信任者的信任(Robinson 1996)，因為被信任者沒有履行他們被期望的責任（Niehoff& Paul 2001)。心理契約理論主張，心理契約違背的影響不只是單純的期望未被滿足，因為它不僅是一種期望的落空，也是對關系雙方信任和基礎的破壞(Sandra L.Robinson 1996)。在交易心理契約建立時，往往商家向顧客許諾了較為明確的利益，顧客由此得到了與商家未來交換的心理保證，即商家可以確保與顧客有形交易的公平，使顧客能得到相應的功能價值。當這種明確的承諾沒有被履行時，顧客較容易感知到心理契約違背，因為期望落空而降低對商家的信任。關系心理契約是一種更高的情感承諾，是對交換伙伴更高程度的認同 (Rousseau 1995)。Herriot(1996)等人的研究指出當關系心理契約被違背時，情緒扮演著重要的角色，包括失望和不信任感。因此，關系心理契約違背會使顧客由于失望、沮喪等負面情緒而對商家的行為感到不滿，降低了顧客對商家的信任度。

當前，大部分患者對于醫(yī)患關系的認知不僅僅停留在交易層面，而是認為醫(yī)院和醫(yī)務人員應該在醫(yī)療服務提供中傾注感情。應該說，當前我國的醫(yī)療資源仍處于短缺階段，醫(yī)務人員的工作較為繁重，待遇也有待提高，要求所有醫(yī)務人員在醫(yī)療服務提供中傾注感情似有苛求成分。但不可否認，患者認為應承擔的義務或承諾，大部分醫(yī)院和醫(yī)務人員缺乏充分的認識，醫(yī)務人員與患者缺乏有效的溝通，醫(yī)德醫(yī)風需要端正，這導致了本應承擔的義務和承諾沒有履行，從而出現(xiàn)醫(yī)患心理契約違背的現(xiàn)象。

醫(yī)患心理契約違背的形成及其原因醫(yī)患心理契約違背存在一個過程，如圖1所示。從圖中可以看出，醫(yī)患心理契約的違背主要有三個原因：一是醫(yī)方和患者對回報理解的不一致，或者雙方對心理契約中相關內容實際狀況的理解有誤。二是患者對醫(yī)方的期望過高，醫(yī)方沒有能力達到患者的要求或者是原來的承諾超出了醫(yī)方現(xiàn)在的實際能力，無法兌現(xiàn)承諾。三是醫(yī)方不愿履行承諾，由于履行成本較高或認為承諾僅僅是做秀，實際上并不打算真正履行承諾，醫(yī)方有意失約，不愿履行心理契約。

在患者感知到醫(yī)方實際履行的義務和承諾與期望值存在偏差時，如果醫(yī)方能調整行為，進行行為補救，就不會產生醫(yī)患心理契約的違背。反之，如果患者未感知到醫(yī)方的補救努力，醫(yī)患心理契約違背就形成了。

醫(yī)患心理契約的維護

加強引導與溝通，防止醫(yī)患心理契約誤解 醫(yī)患心理契約的違背有時候并不是因為醫(yī)方的行為未履行心理契約，而是因為患者的過高期望和雙方的溝通不充分，導致了醫(yī)患心理契約的誤解。Paul A.Pavlou and David Gefen(2005)的研究就曾發(fā)現(xiàn)，心理契約違背存在兩個來源：拒絕履約和理解歧義。因此，醫(yī)方應注重心理契約的管理，引導患者形成合理的醫(yī)患心理契約。雖然心理契約大多是隱含、非正式的，但醫(yī)方可以使心理契約的某些內容更公開化、具體化，從而強化醫(yī)方與患者之間的心理契約。當然，醫(yī)方也要避免過度地宣傳與承諾，避免使患者產生過高的心理預期。其次，醫(yī)方要了解患者對醫(yī)方的承諾或義務的感知，并積極溝通。醫(yī)方在保證較高的醫(yī)療服務質量的基礎上給予患者更多的情感關懷，要關注患者在醫(yī)療服務中的滿意程度，認真傾聽與正確地處理患者的一些抱怨或不滿，采取切實有效的補救措施扭轉患者的不滿態(tài)度，盡量達成再次滿意或促使更加滿意，以建立和發(fā)展關系型心理契約。再次，進行心理契約的動態(tài)維護。心理契約是一個動態(tài)的過程，需要不斷根據(jù)雙方期望的變化進行修訂。因此，醫(yī)方在日常工作中要經常了解患者的期望，建立健康滿意的心理契約。盡管心理契約是一種隱含的協(xié)議，但是溝通能夠幫助醫(yī)方與患者更加了解雙方的期望和義務。醫(yī)方應當采取積極、主動的姿態(tài)，通過走訪、邀請、電話等多種溝通方式，并制定一定的溝通制度，與患者進行溝通。

激勵醫(yī)務人員，鼓勵重視和履行醫(yī)患心理契約 首先，關注醫(yī)務人員的訴求，創(chuàng)新分配制度。當前，很多醫(yī)務人員工作負擔過重，壓力過大，甚至存在病人越多，收入越低（有的是不變）的畸形分配制度，這是導致醫(yī)務人員產生違背醫(yī)患心理契約的重要原因。因此，國家和醫(yī)院應關注醫(yī)務人員的訴求，一方面通過道德教育、鼓勵奉獻精神，消除醫(yī)務人員的功利思想，另一方面通過分配制度創(chuàng)新，逐步形成有助于激勵醫(yī)務人員工作熱情的公平分配制度。其次，對醫(yī)務人員進行心理契約的培訓。對醫(yī)務人員進行心理契約理論知識、心理契約建立和維護的培訓，掌握醫(yī)患心理契約的特點與重要意義。

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