江成龍 鄭 蓉 黃曉卉 羅麗娟 周曉艷 胡冬玲 張昌軍

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(十堰，442000);2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院婦產(chǎn)科

在行體外受精－胚胎移植(IVF－ET)治療的促排卵中，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH－a)的使用可以防止黃體生成素(LH)峰早發(fā)引起的過(guò)早排卵和黃素化，提高IVF－ET妊娠率［1］。合適的降調(diào)節(jié)方案在于使用最佳劑量的GnRH－a，既能防止取卵前出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰，又不至于因垂體過(guò)度抑制引發(fā)卵巢反應(yīng)不良和黃體功能不全，還能減少藥物不良反應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用［2］。目前廣泛用于IVF治療中的GnRH－a有3.75mg和0.1mg兩種針劑，均可用于垂體降調(diào)節(jié)。本研究分別采用3種不同劑量長(zhǎng)效或短效GnRH－a降調(diào)節(jié)治療方案，比較其對(duì)IVF－ET結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月～2010年12月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)－ET治療周期的752例患者分為A、B、C 3組，均行長(zhǎng)方案控制超促排卵，3組對(duì)象不孕原因包括輸卵管性因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、男方因素和不明原因不孕。對(duì)象年齡23～46歲，不孕時(shí)間1～22年。

1.2 降調(diào)節(jié)方案

所有對(duì)象均于前次黃體中期開(kāi)始降調(diào)節(jié)。A組304周期應(yīng)用短效GnRH－a(達(dá)必佳，德國(guó)輝凌公司)0.05mg/d降調(diào)節(jié)至注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)日;B組218周期應(yīng)用達(dá)必佳0.1mg/日注射10～14d改為0.05mg/d，降調(diào)節(jié)至注射hCG日;C組230周期應(yīng)用長(zhǎng)效GnRH－a(達(dá)菲林，博福益普生公司)1.25mg單次注射。

1.3 超促排卵及IVF

降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)后于月經(jīng)第5～10天開(kāi)始每日肌注基因重組卵泡刺激素(rhFSH，Serono公司)或尿絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，麗珠公司)150～225 U促排卵［降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):促性腺激素(Gn)啟動(dòng)日E2＜146pmol/L，LH ＜5 U/L，內(nèi)膜厚度 ＜5mm，雙側(cè)卵巢竇卵泡平均直徑＜5mm］。當(dāng)至少有2個(gè)卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)停用rhFSH或HMG。當(dāng)日晚9時(shí)注射hCG(麗珠公司)5 000～10 000U，34～36h后陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，行IVF/ICSI，于取卵后72h選取優(yōu)質(zhì)胚胎2～3枚移植。移植后肌注黃體酮(浙江仙崌制藥生產(chǎn))40～80mg/d支持黃體功能，必要時(shí)添加hCG 2 000U，1次/3d，共3次。移植后16d化驗(yàn)血、尿hCG，移植后4周行B超檢查，宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊及原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠。

1.4 內(nèi)分泌激素測(cè)定

采集 Gn 日、hCG 日(d0)、d2、d4、d9 肘靜脈血5ml，離心后取上清液，化學(xué)發(fā)光法測(cè)雌二醇(E2)、孕酮(P)和LH水平，試劑(美國(guó)貝克曼公司)批內(nèi)及批間差異＜10%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0，計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組對(duì)象年齡、不孕時(shí)間、體重指數(shù)(BMI)、不孕原因分布比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組對(duì)象一般情況比較

2.2 促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局

降調(diào)時(shí)間(開(kāi)始降調(diào)至Gn啟動(dòng)時(shí)間)B組長(zhǎng)于C組(P＜0.05)，C 組長(zhǎng)于 A 組(P ＜0.05)。Gn使用時(shí)間C組長(zhǎng)于B組(P＜0.05)，B組長(zhǎng)于A組(P＜0.05)。Gn總量、總受精率C組多于和高于A、B兩組(P＜0.05)。優(yōu)胚率 B組高于 A、C組(P＜0.05)。臨床妊娠率B、C兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但均高于 A 組(P ＜0.05)。多胎率、流產(chǎn)率、中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。黃體支持方案C組加用hCG支持黃體的患者比率顯著高于A、B兩組患者(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組對(duì)象促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局比較

2.3 激素水平比較

Gn日LH、P水平A組高于B、C組(P＜0.05)，Gn日E2、d0 LH、d2 E2A 組高于B 組(P ＜0.05)，B組高于C 組(P ＜0.05)。d0 E2、d4 E2、d9 E2A、B 兩組高于C 組(P ＜0.05);d0 P、d2 LH 、d4 LH A、B 兩組低于 C 組(P ＜0.05);d2 P、d4 P、d9 P、d9 LH 3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組對(duì)象激素水平比較

*與B組比較P＜0.05 #與C組比較P＜0.05 $與A組比較P＜0.05

3 討論

黃體中期使用GnRH－a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)促排卵成為IVF－ET的主要促排卵方案之一。GnRH－a通過(guò)占據(jù)并內(nèi)移垂體細(xì)胞表面的GnRH受體使得垂體細(xì)胞表面GnRH受體明顯丟失并得不到補(bǔ)充，不能與內(nèi)源性或外源性GnRH進(jìn)一步發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致垂體的Gn分泌顯著減少，10～14d后即可達(dá)到降調(diào)節(jié)作用。在此基礎(chǔ)上給予外源性Gn促排卵，使卵泡的發(fā)育基本上受外源性Gn的控制，改善卵泡發(fā)育的同步化，同時(shí)避免了過(guò)高的內(nèi)源性LH水平或不適宜的LH峰，提高卵子的質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局。但對(duì)GnRH－a的使用劑量、時(shí)間、Gn啟動(dòng)時(shí)間仍然存在爭(zhēng)議。

醋酸曲普瑞林為GnRH－a的主要成份，劑型有長(zhǎng)效和短效兩種，短效曲普瑞林為非控釋制劑(0.1mg/支)，皮下注射后其生物有效性可持續(xù)24h。需要連續(xù)注射以維持藥效，而長(zhǎng)效曲普瑞林為緩釋劑型，藥物可有規(guī)律地均勻釋放28d，用于超排卵長(zhǎng)方案均有滿(mǎn)意的垂體降調(diào)節(jié)效果。

盡管降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。Yaman等［3］研究結(jié)果提示血E2＜40 pg/ml(146pmol/L)、內(nèi)膜厚度5.8mm為垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為91.2%，特異性為33.3%。本研究中3組對(duì)象開(kāi)始給予Gn促排卵時(shí)均達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，但B組降調(diào)節(jié)時(shí)間最長(zhǎng)，C組次之，A組最短。從Gn啟動(dòng)日的激素水平來(lái)看，C組E2水平最低，B組次之，A組最高，B、C兩組的LH均顯著低于A組，可見(jiàn)B、C兩組降調(diào)節(jié)更徹底，而且整個(gè)卵泡期及黃體期C組E2均顯著低于A、B兩組，可以看出C組對(duì)垂體的抑制程度更大，因而所需Gn時(shí)間和劑量相應(yīng)增加。A、B兩組Gn總量沒(méi)有顯著差異，可能與B組患者Gn啟動(dòng)時(shí)間延遲有關(guān)。馬黔紅等［4］研究認(rèn)為在長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)促排卵中延遲Gn啟動(dòng)可以減少Gn用量。B組患者GnRH－a的劑量最多，理論上Gn用量會(huì)最多，但實(shí)際上B組Gn啟動(dòng)前的降調(diào)節(jié)時(shí)間最長(zhǎng)，很多患者Gn啟動(dòng)時(shí)間在月經(jīng)的第8～10天，因而留給卵巢更多時(shí)間恢復(fù)對(duì)Gn的反應(yīng)，減少了Gn用量。

3組患者的獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、受精方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組受精率高于A和B組 ，優(yōu)質(zhì)胚胎率B組高于A和C組，但是臨床妊娠率B和C組高于A組。影響IVF－ET妊娠率的重要因素是胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。B組較高的妊娠率與其較高的優(yōu)胚率相關(guān)。控制性促排卵過(guò)程中過(guò)高的E2可能損害內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，低E2水平更有利于胚胎著床，Ma等［5］研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜種植窗期在低雌激素水平開(kāi)放時(shí)間延長(zhǎng)，而高雌激素水平則顯著縮短種植窗期，認(rèn)為雌激素是影響種植窗期子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵性因素。本研究中C組E2始終處于較低狀態(tài)，因此C組患者盡管優(yōu)胚率與A組相當(dāng)，但仍然獲得較理想的妊娠率。文獻(xiàn)［6］報(bào)道，1.25mg單次注射長(zhǎng)效達(dá)菲林的妊娠率(49%)顯著高于0.05mg/d(38%)和0.1mg/d至 Gn啟動(dòng)日改為0.05mg/d(36%)，與本研究有相似之處，也有不同，該文C組患者——相當(dāng)于本文B組患者獲得相對(duì)較低的妊娠率可能與Gn啟動(dòng)時(shí)間有關(guān)。另有報(bào)道認(rèn)為達(dá)必佳0.1 mg/d×14d降調(diào)節(jié)效果比0.05mg/d好，兩種降調(diào)節(jié)時(shí)間分別為 13.7 ±0.6d和11.5 ± 6.5d，臨床妊娠率為 44.21% 和 37.95%［7］。而孫海翔［2］采用常規(guī) GnRH－a 0.1mg/d 降調(diào)節(jié)14d再啟動(dòng)促排卵取得更高的臨床妊娠率，可見(jiàn)只有達(dá)到充分降調(diào)，促排卵過(guò)程中各卵泡之間才能實(shí)現(xiàn)更好的同步發(fā)育，內(nèi)膜的發(fā)育亦能達(dá)到更好的同步性，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)Gn啟動(dòng)時(shí)間可以減少外源Gn使用。本研究中B組降調(diào)節(jié)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，在短效GnRHa降調(diào)節(jié)時(shí)采用增加降調(diào)節(jié)時(shí)間，延緩Gn啟動(dòng)時(shí)間可以改善IVF－ET妊娠率。

3組患者OHSS發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮到C組垂體抑制程度相對(duì)較高，更多的患者(43.9%)在黃體期加用hCG支持黃體，但并沒(méi)有增加OHSS發(fā)生率。長(zhǎng)效緩釋型GnRH－a標(biāo)準(zhǔn)劑量為3.75mg(如達(dá)必佳)，這一劑量設(shè)計(jì)主要用于治療子宮內(nèi)膜異位癥、激素依賴(lài)型癌癥及子宮肌瘤，但是在輔助生殖技術(shù)中，全量(3.75mg)甚至半量(1.875mg)長(zhǎng)效GnRH－a顯著增加促排卵中Gn的使用時(shí)間和劑量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已為多項(xiàng)研究所證實(shí)［8］。1.25mg長(zhǎng)效GnRH－a是一種安全有效的垂體降調(diào)節(jié)方法，較之半量、全量更有利于卵子、胚胎質(zhì)量和著床。長(zhǎng)效達(dá)菲林經(jīng)肌內(nèi)注射后，首先經(jīng)過(guò)一個(gè)初始的釋放階段，隨后進(jìn)入均勻釋放階段，持續(xù)釋放28d，血藥濃度較穩(wěn)定;長(zhǎng)效達(dá)菲林能持續(xù)占據(jù)Gn-RH受體，與短效制劑相比對(duì)垂體的抑制作用更強(qiáng)且持久，不會(huì)出現(xiàn)LH水平波動(dòng)和過(guò)高的情況。meta分析顯示，使用長(zhǎng)效或短效GnRH－a對(duì)臨床結(jié)果無(wú)顯著影響，但GnRH－a的用量增加，使用時(shí)間延長(zhǎng)［9］。在本研究中從卵泡期到黃體期，C組患者的E2水平均低于A、B組患者(盡管C組更多患者加用hCG支持黃體)，說(shuō)明長(zhǎng)效GnRHa對(duì)垂體的抑制程度更高，垂體恢復(fù)對(duì)GnRH反應(yīng)的時(shí)間更長(zhǎng)，因此在黃體期可能需要加用hCG支持黃體，但是較使用短效GnRH－a的A、B組相比仍然獲得50%的臨床妊娠率。長(zhǎng)效GnRH－a制劑由于其自身的特點(diǎn)，1/3全量即可達(dá)到滿(mǎn)意的降調(diào)節(jié)效果并取得相對(duì)滿(mǎn)意的臨床妊娠率，但仍有垂體抑制程度過(guò)高，增加Gn用量的不足，是否可以通過(guò)延遲Gn啟動(dòng)時(shí)間而克服，有待更進(jìn)一步的研究。

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