郝 巖，夏文碩，陳曉云

(東北財經(jīng)大學(xué) 金融學(xué)院，遼寧 大連 116025)

一、問題的提出

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合已基本實現(xiàn)了對全國廣大農(nóng)村地區(qū)和農(nóng)民群體的全面覆蓋，解決了數(shù)量龐大的農(nóng)民群體長久以來看病難、看病貴的現(xiàn)象，從而緩解直至消除農(nóng)民因病致貧、因病返貧的社會問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年起在全國部分縣(市)試點運行。2010年，全國參合農(nóng)民達到8.35億，參合率達到95%。補償受益達到11億人次，政策范圍內(nèi)報銷封頂線達到了農(nóng)民純收入(5000元)的6倍，在政策范圍內(nèi)住院報銷比例已達到60%。新農(nóng)合基金籌資總額超過1200億元，在60%的地區(qū)實現(xiàn)了門診統(tǒng)籌，人均政府補貼120元，加上農(nóng)民個人繳納的部分，籌資水平共為每人150元。

世界各國都有適合本國國情的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，新農(nóng)合便是我國在特殊的國情之下建立起來的，具有濃重的中國特色。因此，國外文獻對我國的新農(nóng)合制度進行的研究極為少見，但在國內(nèi)，相關(guān)研究成果則較為豐富。代志明等(2005)［1］認為政府的財政支持是建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的前提，農(nóng)村醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵在于補償制度的內(nèi)在激勵機制。楊惠芳等(2004)［2］認為除財政支持外，還要逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)一體化。關(guān)于新農(nóng)合籌資制度的探討，胡善聯(lián)(2008)［3］指出雖然目前參合農(nóng)民的受益程度不斷提高，但籌資與補償標(biāo)準(zhǔn)仍處較低水平，并不能徹底改變農(nóng)民“因病致貧”和“因病返貧”的情況，因而應(yīng)當(dāng)繼續(xù)拓寬籌資渠道，提高籌資與補償標(biāo)準(zhǔn)。王晶(2008)［4］選取全國8個農(nóng)業(yè)縣進行實證研究，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)并沒有考慮到農(nóng)民之間個人收入的差異，這樣雖然保證了水平公平，但同時也犧牲了垂直公平。于保榮等(2008)［5］及朱兆芳等(2008)［6］均認為農(nóng)民的受益和信任程度是影響新農(nóng)合基金個人籌資能否順利實現(xiàn)的主要因素，隨著從新農(nóng)合制度中逐步受益，信任程度不斷增加，個人繳納額的收繳難度和收繳成本均會逐年降低，籌資方式也由被動逐漸轉(zhuǎn)為主動。在補償支出制度方面，劉啟棟(2005)［7］認為，門診補償支出額分流了原本即有限的基金規(guī)模，因而削弱了新農(nóng)合制度抵御大病風(fēng)險的能力。楊立雄等(2006)［8］指出新農(nóng)合基金規(guī)模較小，“保大又保小”雖然能在短期內(nèi)提高受益程度，但卻可能在長遠上影響到其對住院醫(yī)療的有效補償，因此應(yīng)堅持“保大”原則。

多年的新農(nóng)合制度實踐證明，該項制度是解決我國廣大農(nóng)民群眾醫(yī)療費用保障問題的科學(xué)途徑，對于解決“三農(nóng)”問題、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展問題和全面建設(shè)小康社會都具有非常重要的意義。但新農(nóng)合制度并非絕對完善，加之我國各地區(qū)的人口、經(jīng)濟和自然條件差異較大，進而制度的管理和實施互不相同，最終導(dǎo)致新農(nóng)合制度籌資和補償產(chǎn)生差異，使得這一制度在各地實踐中仍面臨著一系列的問題和困難。因此，本文選取遼寧省省會沈陽市各區(qū)縣的新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為樣本，采用實證分析的方法對該市的新農(nóng)合制度進行深入研究，從中發(fā)現(xiàn)體制中存在的問題和弊端，并提出針對性的建議。

二、研究方法與數(shù)據(jù)來源

1.研究方法

(1)基尼系數(shù)?；嵯禂?shù)(Gini coefficient)是意大利經(jīng)濟學(xué)家基尼于1922年根據(jù)洛倫茲曲線提出的定量測定收入分配差異程度的統(tǒng)計指標(biāo)?；嵯禂?shù)G的計算公式為

式中S1和S2分別表示洛倫茲曲線與絕對平均線和絕對不平均線所圍成的面積。洛倫茲曲線距離絕對平均線越遠、距離絕對不平均線越近，基尼系數(shù)就越大，收入分配的差異程度越大。

將所要研究的人口分為n個組別，并將這些組按人均收入從小到大排列。第k組(k=1，2，…，n)的人數(shù)和組內(nèi)總收入分別為nk和yk，則可得人口累計比例和收入累計比例分別為

一般認為，基尼系數(shù)低于0.2屬于收入絕對平均，0.2 ～ 0.3屬于收入比較平均，0.3 ～ 0.4屬于收入相對合理，0.4 ～ 0.5屬于收入差距較大，0.5 以上則屬于收入差距懸殊。

本文利用基尼系數(shù)來研究沈陽市不同區(qū)域新農(nóng)合各數(shù)據(jù)指標(biāo)的差異，原因在于它能以數(shù)值的方式直觀反映出公平性的強弱?；嵯禂?shù)的缺陷在于不同收入差距形式有可能計算出相同的基尼系數(shù)，即基尼系數(shù)和洛倫茲曲線之間不具有完全的對應(yīng)關(guān)系，因此引入泰爾指數(shù)進行補充。

(2)泰爾指數(shù)。泰爾指數(shù)(Theil index)是由泰爾在1967年提出的，其利用信息理論中的熵概念來衡量收入分配的不平等。泰爾指數(shù)的優(yōu)點在于它能夠利用組內(nèi)貢獻和組間貢獻兩個指標(biāo)來衡量組內(nèi)差距和組間差距對總差距的貢獻。泰爾指數(shù)T的計算公式為

式中N和Y分別為總?cè)丝跀?shù)和總收入，Yp為收入從小到大排列中第p人的收入。

假設(shè)將總?cè)丝趧澐譃镚組，第g組的人口數(shù)和組內(nèi)總收入分別為Ng和Yg，第g組的第p人的收入為Ygp，則有以下式子成立:

式中TB為組間差距，TW為組內(nèi)差距。

2.指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)來源

對沈陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公平性主要從籌資和補償兩個角度進行實證研究。在籌資方面，選取新農(nóng)合基金年度籌資額、地方財政補助額、個人繳納額、參合人數(shù)等指標(biāo)，在補償方面，選取新農(nóng)合基金門診補償支出額及門診補償人次、住院補償支出額及住院補償人次等指標(biāo)，計算其相應(yīng)的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。本文使用的所有數(shù)據(jù)均來自遼寧省衛(wèi)生廳及《沈陽統(tǒng)計年鑒》。

三、實證分析

在考察沈陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度各地區(qū)間公平性時，基于各區(qū)縣的地理位置，并參考其農(nóng)業(yè)人口農(nóng)業(yè)人均產(chǎn)值，將13個實行新農(nóng)合制度的區(qū)縣進行如下分組。組1:大東區(qū)，鐵西區(qū);組2:蘇家屯區(qū)，東陵區(qū)，沈北新區(qū)，于洪區(qū);組3:遼中縣，康平縣，法庫縣，新民市;組4:棋盤山開發(fā)區(qū)，渾南新區(qū)，細河經(jīng)濟區(qū)。

1.新農(nóng)合基金籌資狀況的差異分析

沈陽市從2004年法庫縣開始實施新農(nóng)合試點以來，全市以及各區(qū)縣的籌資能力處于平穩(wěn)快速發(fā)展階段。然而，這些只是在表象的層面上反映了沈陽市新農(nóng)合的發(fā)展?fàn)顩r，各區(qū)縣之間經(jīng)濟發(fā)展的不平衡對于基金的籌集和使用同樣有著重要的影響。要想對沈陽市新農(nóng)合制度的籌資狀況進行全面評價，就需要借用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)兩項指標(biāo)，探究沈陽市新農(nóng)合制度在各區(qū)縣之間的籌資狀況是否存在差異和不公平。

(1)年度籌資額差異分析。沈陽市新農(nóng)合基金年度籌資額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)如表1所示。

由表1可以看出，2005—2010年沈陽市新農(nóng)合基金年度籌資額的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)整體上均呈階梯形下降，其走勢大致相同，公平性逐漸增強，在2008—2010年泰爾指數(shù)均接近于0，達到絕對公平。從泰爾指數(shù)的構(gòu)成上來看，除2008年外，泰爾指數(shù)均主要來源于組內(nèi)貢獻的力量，即各分組區(qū)域內(nèi)部的基金總額差異對整體的差異水平起到主要作用;而2008年則主要來源于組間貢獻的力量，即各區(qū)域之間的基金總額差異對整體的差異水平起到主要作用。

表1 沈陽市新農(nóng)合基金年度籌資額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)

從組內(nèi)貢獻來看，在2005年和2006年，組3區(qū)域內(nèi)部的差異較明顯;在2007年組內(nèi)差異主要體現(xiàn)在組4區(qū)域內(nèi)部的區(qū)縣之間;在2008—2010年，組內(nèi)差異主要來自組2區(qū)域的內(nèi)部區(qū)縣之間。

結(jié)合基本面數(shù)據(jù)可知，2005年康平縣和新民市、2006年康平縣人均籌資額明顯低于組3區(qū)域的其他各區(qū)縣是形成組3區(qū)域內(nèi)部差異的主要因素，2007年組4區(qū)域內(nèi)的差異主要體現(xiàn)在內(nèi)部3個區(qū)縣之間人均籌資額的較大差異，而2008—2010年組2區(qū)域內(nèi)部差異則是由東陵區(qū)的人均份額明顯高于、且沈北新區(qū)明顯低于同組其他區(qū)縣所引起的。

(2)地方財政補助額差異分析。沈陽市新農(nóng)合基金地方財政補助額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)如表2所示。

表2 沈陽市新農(nóng)合基金地方財政補助額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)

由表2可以看出，2005—2010年沈陽市新農(nóng)合基金地方財政補助額的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)總體趨勢大致相同，數(shù)值均不斷下降，公平性不斷增強，在2008—2010年泰爾指數(shù)均接近于0，達到絕對公平。從泰爾指數(shù)的構(gòu)成來看，在 2005、2007、2009、2010年主要來源于組內(nèi)貢獻的力量，即各分組區(qū)域內(nèi)部的基金總額差異對整體的差異水平起到主要作用;在2006年組間貢獻、組內(nèi)貢獻兩者基本上持平;在2008年則主要來源于組間貢獻的力量，即各區(qū)域之間的基金總額差異對整體的差異水平起到主要作用。

從組內(nèi)貢獻來看，在2005年和2006年，組3區(qū)域內(nèi)部的差異較明顯;在2007年組內(nèi)差異主要體現(xiàn)在組4區(qū)域內(nèi)部的區(qū)縣之間;2008—2010年，組內(nèi)差異主要來自組2區(qū)域的內(nèi)部區(qū)縣之間。

結(jié)合基本面數(shù)據(jù)可知，2005年法庫縣地方財政人均補助額明顯高于組3區(qū)域的其他各區(qū)縣，2006年康平縣人均補助額明顯低于組3區(qū)域的其他各區(qū)縣，2007年組4區(qū)域內(nèi)3個區(qū)縣之間人均籌資額的巨大差異，2008—2010年東陵區(qū)及于洪區(qū)的人均份額明顯高于組2區(qū)域其他區(qū)縣，是各組區(qū)域內(nèi)部差異的原因所在。

(3)個人繳納額差異分析。沈陽市新農(nóng)合基金個人繳納額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)如表3所示。

表3 沈陽市新農(nóng)合基金個人繳納額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)

由表3可以看出，2005—2010年沈陽市新農(nóng)合基金個人繳納額的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)總體趨勢大致相同，但波動幅度不一，在2008—2010年泰爾指數(shù)基本均為0，達到絕對公平。從泰爾指數(shù)的構(gòu)成來看，在2005年和2006年主要來源于組內(nèi)貢獻的力量，即各分組區(qū)域內(nèi)部的基金總額差異對整體的差異水平起到主要作用;在2007年則主要來源于組間貢獻的力量，即各區(qū)域之間的基金總額差異對整體的差異水平起到主要作用。

從組內(nèi)貢獻來看，在2005年和2006年，組3區(qū)域內(nèi)部的差異較明顯，組2次之;在2007年組內(nèi)差異主要體現(xiàn)在組4區(qū)域內(nèi)部的區(qū)縣之間。造成2006年大幅度波動的原因主要在于，組2區(qū)域內(nèi)蘇家屯區(qū)12.29元和東陵區(qū)7.70元的人均籌資額明顯與組內(nèi)平均的10元繳納標(biāo)準(zhǔn)存在差異。另外，組3區(qū)域內(nèi)康平縣6.76元的人均繳納額也大大低于10元的繳納標(biāo)準(zhǔn)。這就造成了組2和組3內(nèi)部的巨大差異，從而引起基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的波動。其他年份中，2005年遼中縣個人繳納額高于組3區(qū)域的其他各區(qū)縣、2007年細河經(jīng)濟區(qū)低于組4區(qū)域內(nèi)其他區(qū)縣是各組區(qū)域內(nèi)部差異的原因所在。

2.新農(nóng)合基金補償支出狀況的差異分析

(1)門診補償支出額差異分析。沈陽市新農(nóng)合基金門診補償支出額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)見表4。

表4 沈陽市新農(nóng)合基金門診補償支出額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)

由表4可以看出，2005—2010年沈陽市新農(nóng)合基金門診補償支出額的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)走勢大致相同，但在2006年泰爾指數(shù)達到0.002889、基尼系數(shù)達到0.020311之后，公平性開始逐漸下降，基尼系數(shù)在2007—2009年達到0.3左右，已經(jīng)超過0.2的“比較平均”臨界點。從泰爾指數(shù)的構(gòu)成來看，2005年和2008年主要來源于組間貢獻的力量，即各區(qū)域之間的基金總額差異對整體的差異水平起到主要作用;而 2006、2007、2009、2010年則主要來源于組內(nèi)貢獻的力量，即各分組區(qū)域內(nèi)部的基金總額差異對整體的差異水平起到主要作用。

從組內(nèi)貢獻看，各年中除2006年以外，組3區(qū)域內(nèi)部的差異較明顯;在2006年組內(nèi)差異主要體現(xiàn)在組2區(qū)域內(nèi)部的各區(qū)縣之間。結(jié)合基本面數(shù)據(jù)可知，2005年法庫縣人均門診補償支出額明顯高于、新民市明顯低于組3區(qū)域的其他各區(qū)縣，2006年沈北新區(qū)明顯低于組2區(qū)域的其他各區(qū)縣，2007年法庫縣和新民市明顯高于組3區(qū)域內(nèi)其他各區(qū)縣，蘇家屯區(qū)和東陵區(qū)明顯高于組2區(qū)域內(nèi)其他各區(qū)縣，2008—2010年康平縣明顯高于組3區(qū)域其他區(qū)縣，是各組區(qū)域內(nèi)部差異的原因所在。

(2)住院補償支出額差異分析。沈陽市新農(nóng)合基金住院補償支出額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)如表5所示。

表5 沈陽市新農(nóng)合基金住院補償支出額基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)

由表5可以看出，2005—2010年沈陽市新農(nóng)合基金住院補償支出額的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)走勢大致相同，但波動幅度不一，在2005—2007年期間公平性降低，而后開始增強。從泰爾指數(shù)的構(gòu)成來看，在2005年和2008年組間貢獻的力量略大于組內(nèi)貢獻，即各區(qū)域之間的基金總額差異對整體的差異水平起到更大的作用;2006、2007、2009、2010年組內(nèi)貢獻的力量稍大，即各分組區(qū)域內(nèi)部的基金總額差異對整體的差異水平起到更大的作用。

從組內(nèi)貢獻來看，在2005年組4區(qū)域內(nèi)部的差異較明顯，而2006—2009年組3區(qū)域內(nèi)部的差異均較明顯，在2010年組2、組3、組4貢獻基本持平。結(jié)合基本面數(shù)據(jù)可知，2005年組4區(qū)域內(nèi)部3個區(qū)縣之間人均住院補償額的巨大差異，2006—2009年組3區(qū)域內(nèi)4個區(qū)縣間各年人均住院補償額的差異，是各組區(qū)域內(nèi)部差異的原因所在。

四、結(jié)論與建議

1.結(jié)論

從籌資角度看，2005—2010年，新農(nóng)合的年度籌資總額和地方財政補助的差異均處于逐漸降低的狀態(tài);個人繳納額的差異狀況波動較大，在2005—2006年差異增大，而后開始逐年下降?？傮w來說，各指標(biāo)的差異主要來自各組區(qū)域內(nèi)部的不公平。除個人繳納額差異波動較大外，沈陽市新農(nóng)合籌資的總體差異狀況總體向好。各區(qū)域內(nèi)部的籌資狀況差異是造成總體差異的主要原因，而參考各區(qū)縣農(nóng)業(yè)人口農(nóng)業(yè)人均產(chǎn)值數(shù)據(jù)之后可以發(fā)現(xiàn)，這主要與區(qū)域內(nèi)部不同區(qū)縣的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r和政策有關(guān)。

從補償角度看，2005—2010年，門診補償支出額的差異被個別地區(qū)的異常支出所拉大，公平性降低;而住院補償支出額差異在經(jīng)歷了中間時期的波動后，情況有所好轉(zhuǎn)，公平性逐步改善?？傮w來看，門診補償支出的差異主要來自于區(qū)域內(nèi)部各區(qū)縣之間補償?shù)牟还?，而住院補償支出的差異主要來自于各組區(qū)域與區(qū)域之間的不公平，但也存在個別的例外情況。造成各種差異的原因依然是經(jīng)濟發(fā)展的不平衡。

2.建議

(1)繼續(xù)不斷加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣力度，通過制度的不斷自我完善，吸引更多的農(nóng)民參與到新農(nóng)合中來，最終達到覆蓋絕大多數(shù)農(nóng)民群眾、讓盡可能多的農(nóng)民從中受益的政策目標(biāo)，并實現(xiàn)其自身應(yīng)有的社會價值。

(2)針對農(nóng)民群體普遍經(jīng)濟能力有限、繳費能力較低的現(xiàn)實情況，管理部門應(yīng)當(dāng)不斷尋求更新更穩(wěn)定的籌資渠道，各級政府應(yīng)在財政水平力所能及的范圍內(nèi)繼續(xù)加大對農(nóng)民的補助力度，控制個人繳納額的增長，繼續(xù)爭取中央財政的支持。

(3)在保證新農(nóng)合補償基金絕對安全和充足的前提下，豐富其在貨幣市場及資本市場的投資渠道，實現(xiàn)基金的保值增值。

(4)不斷改進和優(yōu)化新農(nóng)合管理部門的管理手段和實施策略。對沈陽市各個區(qū)縣按其經(jīng)濟狀況和人口狀況等指標(biāo)進行分組，在管理費用允許的情況下，加強監(jiān)督檢查和內(nèi)外部審計等管理工作，并有針對性地制定不同的籌資、補償和管理制度。但應(yīng)盡量做好資金的統(tǒng)籌和投資利用，努力避免收不抵支和異常高的補償標(biāo)準(zhǔn)。

(5)各級財政應(yīng)當(dāng)對欠發(fā)達的地區(qū)給予一定的財政政策傾斜，并制定對于貧困農(nóng)民更有利的籌資補償政策，從而幫助促進各區(qū)域之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，在保持高效率的同時，創(chuàng)造良好的公平性，直至實現(xiàn)各地區(qū)之間的完全公平。

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