顧海潮 唐鎮(zhèn)江 葉國裕 黃信源

我科自2008年1月至2011年5月，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎性骨折28例，獲得了良好近期及遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，所有患者均無神經(jīng)損傷表現(xiàn)，F(xiàn)rankle分級為E級，均行正側(cè)位X片、CT、MRI檢查。其中男16，女12例，年齡為21～58歲，平均33.6歲。骨折部位:T117例，T125例，L110例，L26例，致傷原因:墜落傷15，車禍傷10例，壓砸傷3例。當(dāng)然同時還需滿足以下條件:1、單節(jié)段骨折脫位;2、骨折類型為單純屈曲壓縮型;3、壓縮型骨折中，椎體壓縮≤50%;4、沒有明顯后柱損傷的骨折且椎管占位小于1/3;5、載荷評分≤4分。

1.2 手術(shù)方法 均在傷后3～13 d內(nèi)手術(shù)，手術(shù)時間:80～120 min，平均100 min;術(shù)中出血量:150～350 ml所有患者均全麻氣管插管，俯臥位，腹部懸空，術(shù)前C形臂X線定位，精確選擇切口部位，以減少切口長度，取后正中切口，依次切開皮膚，皮下組織，直至胸腰背筋膜層，向一側(cè)牽開皮膚筋膜，沿棘突旁開約2～3 cm處向下可觸及椎體的橫突及小關(guān)節(jié)突，從內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌之間的肌間隙鈍性分開進(jìn)入直達(dá)關(guān)節(jié)突。顯露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)后置入導(dǎo)針定位，C臂機(jī)透視定位準(zhǔn)確后同上組同樣方法置入椎弓根螺釘5～6釘三椎體固定，根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中確認(rèn)傷椎椎弓根的情況，決定經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)置釘，置釘于椎弓根完整側(cè)，根據(jù)傷椎損傷情況，傷椎置釘時，適當(dāng)增大橫向角，以避開打入椎體骨折的部位。根據(jù)傷椎處位置及生理弧度，棒預(yù)彎，裝棒后，作傷椎及上下椎的適度撐開，然后擰緊頂帽。X線透視，觀察螺釘?shù)奈恢眉伴L度，椎體復(fù)位及脊柱生理弧度的恢復(fù)情況，未行傷椎植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染、利尿脫水及應(yīng)用激素等治療，根據(jù)引流量，切口引流管于24～48 h拔除，14 d切口拆線。術(shù)后麻醉完全清醒后即開始雙下肢的被動或主動活動，術(shù)后第2～3天即采用五點(diǎn)支撐法行腰背肌功能鍛煉，2～4周后在胸腰支具的保護(hù)下站立或行走。

2 結(jié)果

術(shù)后均無神經(jīng)癥狀加重，切口無感染。所有傷椎置釘均完成，術(shù)中末出現(xiàn)椎弓根骨折或螺釘松動不穩(wěn)現(xiàn)象。所有病例未做椎板減壓及植骨，28例患者術(shù)后均獲得隨訪，時間7～19個月，平均14個月，隨訪結(jié)果滿意。通過術(shù)后早期與最后隨訪X線片比較，28例均獲得隨訪，均未發(fā)現(xiàn)椎體后凸現(xiàn)象，術(shù)后椎體Cobb角5°～16°，平均6°，椎體前緣高度恢復(fù)至84% ～99%，平均92%，椎管占位0% ～11%，平均5.6%。于術(shù)后12～19個月取出內(nèi)固定，末次隨訪時:Cobb角0°～15°，平均6.7°;椎體前緣高度恢復(fù)至82% ～99%，平均92.3%;椎管骨塊占位0% ～11%，平均5.5%。術(shù)前Cobb角、椎體前緣高度及椎管內(nèi)骨塊占位情況與術(shù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后與末次隨訪時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。25例內(nèi)固定無斷裂或明顯松動，3例取釘手術(shù)時發(fā)現(xiàn)釘帽松動，無1例出現(xiàn)遲發(fā)型神經(jīng)損傷和頑固性腰背部疼痛。患者術(shù)后均能勝任日常工作與正常生活。

3 討論

對無神經(jīng)損傷的胸腰椎性骨折，以往多采用非手術(shù)療法，現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)者往往采用手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是重建脊柱的解剖和生物力學(xué)穩(wěn)定性，防止繼發(fā)病變的出現(xiàn)及早期功能活動。手術(shù)治療可以恢復(fù)椎體高度、糾正成角畸形、恢復(fù)椎管容積、防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷及重建脊柱穩(wěn)定性［1］。

傳統(tǒng)脊柱旁入路需剝離椎旁肌間隙肌肉來暴露手術(shù)區(qū)域，容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮，從而引起術(shù)后慢性腰背痛和肌無力［2］，手術(shù)時間長、術(shù)中失血較多;最重要的是從椎板剝離的骶棘肌術(shù)后通過瘢痕與椎板愈合，破壞了其正常的生理特性，成為部分患者術(shù)后殘留長期腰背部疼痛的原因之一，影響了手術(shù)療效。同時，對椎旁肌間隙組織的破壞也影響骨折區(qū)域的血液供應(yīng)和鄰近節(jié)段的正常生理功能，增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。我們采用的旁肌間隙入路，所有顯露過程均在肌肉間隙內(nèi)完成，在完整保留后方韌帶復(fù)合體的同時，達(dá)到常規(guī)后正中入路通過切除后方韌帶復(fù)合體所能達(dá)到的椎體復(fù)位和Cobb角糾正的效果，準(zhǔn)確定位多裂肌和最長肌間隙，間隙下便是椎體的上下關(guān)節(jié)突，注意保護(hù)位于椎體橫突附近的多裂肌的神經(jīng)運(yùn)動支，盡量不切開和破壞小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊，以避免關(guān)節(jié)失穩(wěn)和退變，鈍性分離后，可清楚顯露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，可以達(dá)小關(guān)節(jié)外側(cè)，顯露腰椎峽部，直達(dá)椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，直視下完成內(nèi)固定操作，適用于簡單胸腰椎骨折病例。且術(shù)后不影響腰背部肌肉功能，可早期功能鍛煉，術(shù)后疼痛緩解較快，肌肉功能恢復(fù)早，能明顯減少術(shù)中出血。但是由于經(jīng)椎旁肌間隙入路減壓不能切除部分椎板，對椎管的顯露有限，只能用于無神經(jīng)損傷癥狀的患者，對于于椎管狹窄超過1/3、后方結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重者或伴有脫位、旋轉(zhuǎn)等畸形而較難復(fù)位參考者應(yīng)為椎旁肌間隙入路的禁忌證。

經(jīng)后方4釘兩椎體(跨傷椎)固定入路術(shù)是目前治療后路大部分胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，但由于其跨越傷椎固定，術(shù)后存在一定程度的內(nèi)固定失效及矯正率丟失等風(fēng)險(xiǎn)，椎弓根6釘三椎體固定方式，由于可很好地降低跨傷椎，在骨折脫位中的良好復(fù)位效果，其臨床應(yīng)用有增多的趨勢［3、4］。生物力學(xué)研究表明，椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底。Hirano等［5］通過生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):椎弓根提供了至少60%的拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15% ～20%的拔出強(qiáng)度。國內(nèi)有作者［6］通過對單椎體胸腰椎骨折采用單節(jié)段與雙節(jié)段椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)比較表明:單節(jié)段與雙節(jié)段固定均能明顯提高骨折脊柱的穩(wěn)定性。因此，對于部分胸腰椎骨折，只要適應(yīng)證把握得當(dāng)，采用經(jīng)傷椎置釘在技術(shù)上是可行的［7］，在生物力學(xué)方面亦是有效的。經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定具有多方面的優(yōu)點(diǎn):①可通過上下撬動傷椎椎弓根螺釘幫助壓縮或的椎體恢復(fù)高度。②單節(jié)段撐開，復(fù)位及椎管間接減壓效果好;下撬動與器械的提拉復(fù)位共同作用于傷段脊柱，可使前、后縱韌帶拉緊，椎聚集，協(xié)助骨折復(fù)位。術(shù)中可見突入椎管的骨塊通過此項(xiàng)操作大多復(fù)位，僅少數(shù)需由后方硬膜前用自制的頂器向腹側(cè)打壓復(fù)位;③骨折存在椎弓根間距加大，通過傷椎內(nèi)固定，可以使該間距恢復(fù)正常，協(xié)助骨折復(fù)位;④傷椎內(nèi)固定后以螺釘為支點(diǎn)，利用連接棒前壓、前推而增加器械的提拉作用;⑤內(nèi)固定跨度，與跨傷椎4釘兩椎體固定方式相比，避免了懸掛效應(yīng)，降低了四邊形效應(yīng)，從而減輕了內(nèi)固定負(fù)荷，較單純鄰椎撐開復(fù)位固定更牢靠、穩(wěn)定，傷椎固定效果更突出，有效地降低了內(nèi)固定的失敗率，減少后期的斷釘風(fēng)險(xiǎn)。⑥在無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的手術(shù)中不需行傷椎植骨。

本組病例中，發(fā)現(xiàn)25例傷椎椎體高度無明顯下降，矢狀面角度無變化，4例椎體高度和椎間隙高度丟失小于10%。均未發(fā)現(xiàn)椎體后凸現(xiàn)象，25例內(nèi)固定無斷裂或明顯松動，3例取釘手術(shù)時發(fā)現(xiàn)釘帽松動，無一例出現(xiàn)遲發(fā)型神經(jīng)損傷，其中20例無腰背痛，僅5例遺留輕度腰背部酸痛、而無需服藥治療，既使部分椎體前緣高度恢復(fù)不甚滿意且隨訪過程中有丟失的病例，亦無腰背部酸痛，考慮可能與切口小、創(chuàng)傷小、軟組織損傷小等有關(guān)。

經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折，從現(xiàn)期的手術(shù)療效看，不管是手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后康復(fù)還是影象學(xué)的變化，都顯示出傳統(tǒng)手術(shù)無可比擬的優(yōu)勢。手術(shù)前后我們注重的是盡量減少對脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，在處理椎旁肌間隙組織和脊柱骨性結(jié)構(gòu)時，我們盡量多的保留了這些組織，椎弓根固定系統(tǒng)重建了脊柱的穩(wěn)定性并維持了腰椎生理曲度，恢復(fù)了脊柱上下連續(xù)性和椎間間隙，減少了頑固性腰背痛及神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，減少了脊柱后弓畸形加大可能，減少了臥床時間，減少了護(hù)理量，為早期康復(fù)創(chuàng)造條件［8］。經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折創(chuàng)傷小、出血少、充分復(fù)位、固定堅(jiān)強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快，患者滿意度高等，值得推廣。

［1］袁文，王新偉，陳德玉.USS椎弓根釘系統(tǒng)治療下腰椎骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(11):1229-1231.

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［3］李晶，呂國華，王冰，等.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究.中華骨科雜志，2005，25(5):293-296.

［4］曾忠友，黃偉，張建喬，等.椎弓根螺釘系統(tǒng)同時經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(8):609-613.

［5］Hirano T，Hasegawa K，Takahashi HE，et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability.Spine，1997，22(21):2504-2509.

［6］魏富鑫，劉少喻，趙衛(wèi)東，等.單節(jié)段與雙節(jié)段椎弓根螺釘固定胸腰椎間椎體骨折的生物力學(xué)比較.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(1):46-50.

［7］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture.Spine.2007，32(14):1503-1507.

［8］范洪武，欒尚文，林野.椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折脫位的遠(yuǎn)期療效.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(5):385-387.