余興亞 李功杰 張洪濤

1 病例簡介

患者女，78歲，2010-02-10無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，口服云南白藥后癥狀緩解。2010-02-25無明顯誘因再次出現(xiàn)全程肉眼血尿伴腰痛，B超檢查示左腎下極腎盂內(nèi)不規(guī)則低回聲區(qū)并下段腎盞輕度擴張（圖1），彩色多普勒血流檢查可見少許星點狀血流信號。腎臟CT平掃及動態(tài)增強掃描示左腎腎竇內(nèi)見大小約2.3cm×1.3cm軟組織密度影（圖2、3），平掃CT值約為38Hu，皮質(zhì)期CT值約為46Hu，髓質(zhì)期CT值約為64Hu，排泄期CT值約為52Hu，左腎下極皮質(zhì)期腎實質(zhì)顯影略模糊。左腎腎盂實性占位，腎盂癌可能性大（Ⅱ期），建議活檢證實。2010-02-27超聲引導(dǎo)下左腎下段腎盂內(nèi)腫物穿刺活檢術(shù)。病理（圖4）：鏡下僅一針見少量乳頭狀排列的移行上皮，細(xì)胞異型性小，考慮不除外尿路上皮細(xì)胞癌（Ⅰ級）可能，建議切片院際間會診。協(xié)和病理會診回報示：腎盂腎炎改變。

圖1 左腎下極腎盂內(nèi)不規(guī)則低回聲區(qū)。圖2 A為平掃圖像，示左腎腎竇內(nèi)見軟組織密度影，CT值約為38Hu；B為增強掃描皮質(zhì)期圖像，CT值約為46Hu；C為增強掃描髓質(zhì)期圖像，CT值約為64Hu；D為增強掃描排泄期圖像，CT值約為52Hu，強化方式呈廓清型。圖3排泄期冠狀位重建病變邊界尚清晰，病變下方與腎實質(zhì)分界欠清。圖4 病理示腎盂炎性改變（HE, ×200）

2 討論

腎盂局限性炎癥非常少見，常見于黃色肉芽腫性腎盂腎炎。黃色肉芽腫性腎盂腎炎為一種少見的特殊的慢性感染，多為單側(cè)，女性多見，主要是泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致局部免疫力下降所致。主要癥狀是腰背部疼痛、尿路刺激癥狀、血尿、膿尿、低熱及貧血。根據(jù)其病變范圍可分為彌漫型和局灶型。本例為非黃色肉芽腫性腎盂腎炎，病變邊界清楚，無任何炎性病變證據(jù)，極為少見。患者臨床癥狀也比較特殊，發(fā)病數(shù)月來極其符合腎盂惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱等支持良性病變的臨床特征。因此，對于臨床癥狀不明顯、影像表現(xiàn)具有腎盂惡性特征的病變診斷非常困難，常需要病理明確診斷。腎盂局限性炎性病變（包括黃色肉芽腫性腎盂腎炎）具有以下特征[1,2]：①有反復(fù)尿路感染病史的中年女性，如有發(fā)熱、腰痛、消瘦、貧血、尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和（或）變形桿菌，血沉增快；②若一側(cè)腎區(qū)叩擊痛，同側(cè)觸及腫塊，無明顯腫瘤惡病質(zhì)表現(xiàn)則進一步支持該診斷；③結(jié)合CT檢查，平掃表現(xiàn)為腎竇內(nèi)局限占位性病變，有壞死時可見囊性成分，增強掃描壁增強，壞死區(qū)無增強。腎實質(zhì)容易受累，腎臟或部分腎段可有分泌功能減退，伴結(jié)石者提示炎性病變。

[1]王繼琛,王鶴.上尿路良惡性病變的多排螺旋CT的鑒別診斷.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2009, 25(1): 160-164.

[2]李葆青, 陳巨坤, 張祥.泌尿系少見腫瘤和腫瘤樣病變的螺旋CT診斷. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2007, l5(4):287-291.