趙明勛 魏蘭雙 李明玉

1.吉林省圖們市人民醫(yī)院，吉林圖們 133100；2.哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水 053000；3.吉林省圖們市中醫(yī)院，吉林圖們 133100

小兒闌尾炎的發(fā)病率較高，體征不典型，易誤診。由于合并穿孔較多，且造成嚴重并發(fā)癥，因此提高小兒闌尾炎診斷至關重要。本研究對近期筆者所在醫(yī)院收治的48小兒闌尾炎進行了分析。

1 臨床資料

48例小兒闌尾炎中男33例，女15例。手術42例，非手術6例；42例手術患兒中，年齡最小者2歲，最大者14歲；病史最長者9 d，最短者3 h，平均 （61.5±7.2）h；病史中有發(fā)熱者71.4%（30/42），嘔吐者 61.9%（26/42），腹脹者 19.0%（8/42），腹瀉者 11.9%（5/42）。 血 常 規(guī) WBC＜ 10.0×109者 5例，10.0×109≤WBC＜20.0×109者23例，WBC≥20.0×109者13例。術前腹透9例，腹平片9例，診斷腸梗阻8例（44.45%），未見異常10例。術前腹腔B超檢查者36例，確診為闌尾炎6例，診斷符合率16.7 %，懷疑闌尾炎7例，占19.4%。術后置管15例，發(fā)生并發(fā)癥3例，其中切口感染1例，脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例。非手術6例患兒中，闌尾周圍膿腫3例，不同意手術2例，腹痛好轉未手術1例。

2 結果

2.1 術前腹腔B超檢查影像學表現（表1）

2.2 闌尾炎患者不同主訴

42例闌尾炎手術患兒的不同主訴見表2。

表1 術前腹腔B超檢查影像學表現

表2 42例闌尾炎手術患兒的不同主訴

2.3 癥狀、體征及術后置管病史和闌尾穿孔與否的關系（表3）

表3 癥狀、體征及術后置管病史和闌尾穿孔與否的關系

3 討論

小兒闌尾炎居小兒急腹癥首位，由于癥狀及體癥多不典型，給診斷和治療帶來很大困難。夏自強等[1]報道小兒闌尾炎的誤診率為25.7%，誤診為胃腸炎、上感、扁桃體炎、腸梗阻、菌痢、腸結核、潰瘍性結腸炎、克隆氏病等。小兒由于年齡小，病史表達不清或無法表達，從主訴中描述轉移性右下腹痛或右下腹痛者本資料中僅18例（42.86%），而病史中嘔吐和發(fā)熱發(fā)生率分別為61.9%（26/42），71.4%（30/42）。體征上大多數患兒年齡較小，查體哭鬧或不配合或不能準確說出壓痛最明顯之處，所以右下腹壓痛、反跳痛不易查清，腸鳴音不清，對闌尾炎有絕對診斷意義的右下腹壓痛無法確認。臨床檢查確定右下腹有無壓痛，肌緊張時筆者仔細檢查對照右下腹與左下腹或上腹部腹肌緊張度有重要意義?；純嚎摁[時全腹肌緊張，但隨著患兒吸氣動作檢查者的手能往下按壓下去。仔細體會按壓腹壁的手所能下壓的幅度大小，如右下腹按壓幅度明顯小于左下腹或上腹部，就可以確定右下腹有無壓痛存在和有無肌緊張。結合腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等病史，以及血象白細胞總數及中性粒細胞比例增高；B超檢查闌尾腫大，呈“蚯蚓形”或“臘腸”樣回聲，直徑＞0.6 cm，橫切面呈“靶環(huán)形”，內呈低回聲或不均勻低回聲的直接征象和右髂窩積液、右下腹低回聲包塊等闌尾炎間接征象[2]；立位腹平片示腸梗阻等輔助檢查，綜合分析以后基本可以診斷小兒闌尾炎。有腹膜炎時相對來說診斷小兒闌尾炎更容易一些。必要時可作右下腹穿刺幫助確診。疑有闌尾穿孔者，王素英[3]報道腹穿陽性率達94%。但腹脹明顯患兒筆者不主張行腹穿檢查。平日里患兒排氣排便正常，近期2～3 d之內出現腹痛、腹脹，又無血便者，急性闌尾炎可能性很高，應及早手術探查。本資料中有1例闌尾周圍膿腫就是因為檢查時患兒哭鬧，沒有仔細對比右下腹肌緊張程度，延誤診斷而喪失手術時機。

范舒旻等[4]報道小兒闌尾炎B超診斷中單純性闌尾炎的顯示率為57%，而化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫的顯示率分別為95%、75%、83%。本研究中術前腹腔B超檢查者36例，診斷右髂窩積液14例，右下腹低回聲包塊9例，確診闌尾炎6例，診斷符合率僅為16.7 %。原因考慮有以下幾種：（1）患兒哭鬧不能配合，探頭無法加壓，影響顯像。（2）迎合家屬怕患兒受罪心理，不仔細檢查。作者曾遇到1例明顯右下腹包塊者（麻醉后發(fā)現，術中進一步證實）B超檢查卻正常就屬于此種情況。（3）目前針對醫(yī)技科室的醫(yī)療糾紛有逐漸增多趨勢，為減少診斷錯誤導致的不必要的麻煩，檢查者往往不愿意給下確切的診斷。（4）檢查者經驗不足等。

小兒闌尾炎不及時治療手術后果很嚴重，不能過于依賴實驗室及影像學檢查，對高度懷疑闌尾炎尤其是有腹膜炎時，應積極手術探察，減少死亡率和手術后腹腔殘余感染，腹腔膿腫，切口感染，術后粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 夏自強，王家祥.小兒闌尾炎誤診86例分析[J].中國誤診學雜志，2004，4（1）：101.

[2] 王巖，周福金，劉玉鳳.小兒急性闌尾炎的聲像圖間接征象分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2004，20（12）：924-925.

[3] 王素英.小兒闌尾炎誤診原因及防范[J].中國臨床醫(yī)生，2000，28（8）：45.

[4] 范舒旻，夏焙，林洲，等.小兒急性闌尾炎的超聲診斷分析[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（4）：272.