單君 吳娟 顧艷葒 朱健華 許慧芬 劉小琴

（南通大學附屬醫(yī)院南通大學護理學院，江蘇 南通 226001）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是危重患者最常見的一種院內感染。VAP可導致嚴重的臨床和經(jīng)濟結局[1]。因此，如何制定并實施行之有效的護理干預措施，減少氣管插管時間，以降低VAP發(fā)生率，提高患者生存質量，節(jié)省醫(yī)療資源，成為急危重癥護理亟需解決的主要問題。

近年來，有學者提出集束干預策略（Care Bun-dles），并指出該策略是有效實施循證指南的一種方法[2]。集束干預策略是指基于最佳循證指南構建的一組干預措施（一般為3～6個），集中在一起實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結局。實施該策略可促進落實指南內各項措施，規(guī)范治療護理行為；提高臨床指南的可行性及依從性，達到落實指南、改善患者預后目的；彌補了臨床指南和臨床實踐之間的空隙。本研究運用多準則決策分析法（Multi-criteria decision analysis，MCDA）構建了呼吸機集束干預策略，并應用于ICU機械通氣患者，收到了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選擇2009年11月～2010年11月收住我院ICU病房，經(jīng)口氣管插管行機械通氣的患者60例。其中男37例，女23例，年齡18～102（59.18±18.765）歲。根據(jù)入住先后順序，按隨機數(shù)字表分為實驗組和對照組各30例。

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）建立人工氣道，進行機械通氣并行主動濕化的患者；（3）行機械通氣超過48h；（4）自愿參與本研究。

排除標準：（1）無創(chuàng)機械通氣、經(jīng)鼻氣管插管及氣管切開患者；（2）入院前就已氣管插管病人；（3）插管前并發(fā)肺部感染或插管后48h內就并發(fā)肺炎者；（4）插管不足48h拔管、撤機、死亡或放棄治療者。

兩組患者基礎疾病均為多發(fā)傷、外科大手術后、CPR術后、重癥感染等。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、是否吸煙等比較，差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 采用多準則決策分析模型構建呼吸機集束干預策略 多準則決策分析法是通過“權重和賦值”這一認知過程來形成VAP集束干預策略。參照Rello J等[3]的研究，通過對十名不同領域（微生物學、感染控制、危重癥醫(yī)學及護理領域）專家發(fā)放問卷，根據(jù)各位專家對指南各推薦意見的賦值情況計算得分，按照得分高低最終確定進入集束干預策略的推薦意見包括[4]：抬高床頭30°～45°；對護理人員進行適當教育與培訓；按照要求嚴格洗手；冷凝水的定時傾倒；使用洗必泰進行口腔沖洗；呼吸機管路可見污染時更換，不主張常規(guī)更換。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 實驗組 實施科學構建的呼吸機集束干預策略，主要由以研究者為主的實驗組小組成員提供干預措施。（1）對團隊合作小組成員進行教育與培訓：將ICU護理人員根據(jù)ICU工作年限及學歷分類，根據(jù)研究需要隨機選擇各層次人員8人，形成團隊合作小組。兩名高年資護士分別為小組組長及副組長，由研究者對小組成員就呼吸機集束干預策略理念、具體內容及實施方法、VAP相關內容及注意事項進行教育和培訓。強調整體理念，讓護士轉變傳統(tǒng)的思維觀念，充分認識到將每項措施有效實施的重要性和意義。主要通過授課及示范方式，共六個課時。最后對理論知識和操作技能進行考核，考核結果均合格；（2）集束干預策略內其他措施的具體實施方法：1）洗手和手套的使用：不論是否戴手套，在接觸呼吸機相關管路、護理人工氣道前后、接觸及處置患者呼吸道分泌物及被其污染的物體時均要洗手?？墒褂孟幢靥┐枷緞?，方法為兩手互搓15s以上。在接觸不同的病人時應更換手套并洗手；2）床頭抬高30°～45°，除了具有醫(yī)學禁忌癥（血容量不足、褥瘡、血透、頸椎骨折等）的病人外，抬高床頭最小度數(shù)為30°。一天至少監(jiān)測3次，分別在各班次進行；3）呼吸機管道更換時間為可見污染時再行更換；4）定時（每隔2h）傾倒冷凝水；5）口腔護理：包括口腔擦洗及口腔沖洗。10∶00、16∶00、22∶00由研究者與一名高年資的護士配合完成擦洗及口腔沖洗，使用洗必泰含漱液；（3）實施過程中采用PDCA質量提高模型，由副組長對小組成員實施情況進行定期考核，并將考核結果及時反饋給小組，及時找出解決方法，提高小組成員依從性。

1.2.2.2 對照組 給予傳統(tǒng)的常規(guī)護理，主要由對照組小組成員實施。實施過程中，由小組副組長進行常規(guī)質量控制：每班次進行4次查房，每周一次反饋考核結果。（1）給對照組小組成員進行教育和培訓：對照組的團隊合作小組與實驗組具有相同的人員配置。由小組組長就常規(guī)護理的具體內容、實施方法及注意事項進行培訓，主要也通過授課及示范方式，最后對理論知識和操作技能進行考核，考核結果均合格；（2）要求醫(yī)務人員洗手；（3）要求抬高床頭30°～45°；（4）及時傾倒呼吸機集水罐和螺紋管內的積水；（5）呼吸機管道每周更換一次；（6）做好患者的口腔護理，每日兩次（06∶00、14∶00）用呋喃西林溶液進行口腔沖洗。

1.3 評價標準

1.3.1 VAP的發(fā)生率

1.3.2 機械通氣及入住ICU時間

1.3.3 患者ICU期間住院費用

1.3.4 護理人員對集束干預策略的依從性 （1）洗手依從性：通過查閱錄像的方式對每日護士洗手情況進行觀察，護士在接觸呼吸機相關管路、護理人工氣道、接觸及處置患者呼吸道分泌物及被其污染的物體前后，洗手為依從，未洗手為不依從；（2）對抬高床頭30°～45°依從性：每班次（共三個班次）抽取一個時間點觀察床頭角度，除外具有臨床禁忌癥患者，如床頭抬高均為30°～45°為達標，如床頭抬高＜30°或＞45°則為不達標；（3）呼吸機可見污染時更換依從性：采用抽簽式簡單隨機化方法，抽取任一班次檢查呼吸機管路，如管路清潔則為依從，有污染而未更換或無污染常規(guī)更換均為不依從；（4）定時傾倒冷凝水依從性：每隔2h或不足2h傾倒冷凝水為依從；超過2h傾倒冷凝水則為不依從；（5）口腔護理依從性：按照口腔護理具體實施要求，每日按時口護3次為依從，口護不到位或次數(shù)不夠均為不依從。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。以均值和標準差、百分率、頻數(shù)或構成比、中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25、P75）進行數(shù)據(jù)的描述；資料數(shù)據(jù)間的差異比較分別采用t檢驗、卡方（χ2）檢驗，兩獨立樣本 Mann-WillitnetyU秩和檢驗用精確概率法來進行推斷。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較 實驗組發(fā)生VAP 2例（6.7%），對照組發(fā)生 VAP 12例（40%）。兩組患者 VAP發(fā)生率比較（χ2＝ 9.317，P＜0.05）。

2.2 兩組患者預后的比較（表1）

表1 兩組患者預后比較

2.3 兩組患者住院費用比較 實驗組患者入住ICU期間費用為53 490.50（37 413.50，69 226.50）元；對照組為59 799.00（37 519.75，158 994.00）元，差異無顯著意義（P＝0.209＞0.05）。

2.4 兩組VAP病原菌檢出情況 實驗組檢出1種病原菌（鮑氏不動桿菌2次）；對照組檢出8種病原菌，分別為：鮑氏不動桿菌6次、肺炎克雷伯菌3次、絲狀真菌2次、銅綠假單胞菌1次、皮氏羅爾斯頓菌1次、洋蔥伯克霍爾德菌1次、粘質沙雷菌1次、嗜麥芽窄食單胞菌1次。

2.5 護理人員依從性比較 護士對實驗組進行人工氣道護理時，其操作5 273次，其中操作前洗手5 065次，依從性為96.1%；操作后洗手5 130次，依從性為97.3%。而對照組進行人工氣道護理時，其操作6 591次，其中操作前洗手3 539次，依從性為53.7%；操作后洗手4 000次，依從性為60.7%。兩組操作前后洗手依從性有顯著性差異（χ2＝3 093.953，P＝0.000；χ2＝2 518.570，P＝0.000）。

2.6 兩組患者維持半臥位依從性比較（表2）

表2 兩組患者維持半臥位依從性比較n（%）

3 討論

3.1 MCDA法構建集束干預策略的必要性及科學性 VAP是一種嚴重的醫(yī)院獲得性感染，大約30%的機械通氣患者會發(fā)生。VAP是可以預防的。2004年加拿大危重癥小組最初形成預防VAP的臨床指南，并于2008年對內容進行了更新[5]。目前醫(yī)務人員對指南推薦意見實施依從性并不理想，且對部分措施實施不完全到位，不能有效識別指南內預防VAP的最佳措施，影響了指南預防VAP的效果，給患者臨床結局和預后帶來了不利影響。最近提出的集束干預策略的目的是改變患者護理過程，提高醫(yī)務人員對指南的依從性。然而目前集束干預策略的構成尚無一種固定模式，許多醫(yī)療機構都在研究，以尋求最佳的綁定策略，達到預防VAP的目的。

MCDA法通過對不同領域專家發(fā)放問卷，專家根據(jù)9個評價標準重要性差異賦予相應權重值，并根據(jù)評價準則內容對指南內各干預措施賦予適當分值，最后通過數(shù)學公式計算總得分，形成集束干預策略。該方法對指南推薦意見進行了科學的篩選，避免了研究者主觀意念的影響，具有一定的科學性。MCDA法構建集束的臨床有效性通過本研究采用的前瞻性隨機對照試驗得到了驗證。

3.2 呼吸機集束干預策略對患者VAP發(fā)生率及預后影響 本研究結果顯示，集束干預策略組較對照組明顯降低了VAP的發(fā)生率，減少了機械通氣時間及入住ICU時間，與預期結果一致。分析原因，集束干預策略內口腔護理采用的洗必泰漱口液是一種有效、廣譜的殺菌劑，可快速消除牙菌斑上細菌定植，使口腔病原菌量明顯減少，有利于VAP防治；抬高床頭30°～45°，減少了胃內細菌移行至下呼吸道的機會；嚴格洗手也減少了交叉感染的機會，這些均使VAP不易發(fā)生，給治療和護理創(chuàng)造了有利條件。

3.3 兩組患者VAP病原菌檢出情況 國內外研究[6－7]均表明：VAP致病菌中革蘭氏陰性菌占主導地位，且大多可能為銅綠假單胞菌及其他多重耐藥菌。本研究從病原學分析，兩組患者均以革蘭氏陰性菌為主，鮑氏不動桿菌占主要優(yōu)勢，這與國內外研究結果一致。實驗組較對照組混合感染患者例數(shù)減少。但上述描述因痰標本并未進行定量培養(yǎng)，且入組病例數(shù)較少，沒有進行統(tǒng)計學分析，只能通過大概描述提示一種趨勢，即應用科學構建的呼吸機集束干預策略可以減少侵入下呼吸道的病原菌的種類和量。但這還有待于將來大規(guī)模的臨床研究進一步驗證。

3.4 呼吸機集束干預策略對護理人員實施指南的依從性的影響 有研究[8]表明：實施集束干預策略過程中，每日對護士進行審核可對護士依從性產(chǎn)生積極影響，集束干預策略強調整體觀念，要求護士將集束內所有措施當成一個整體來實施，有利于提高護士執(zhí)行指南依從性。本研究首先對護理人員就集束干預策略的相關內容及實施方法進行教育培訓，強化了護士整體觀念。同時采用PDCA質量提高模型，由小組副組長每日對護理人員的實施情況進行檢查及考核，并及時將考核結果反饋給小組，顯著地提高了護士積極性和對指南的依從性。

由表2可看出：對于洗手，護士不能達到100%的依從，這可能與護理人員平時工作量大、時間緊、危重患者多、護理人員缺乏有關，也有可能是缺乏對患者的保護意識。本研究中關于抬高床頭30°～45°，對于具有醫(yī)學禁忌癥患者，如血濾及頸椎骨折等患者，均給予采取平臥位。實驗組因特殊原因不能抬高床頭患者3例，而對照組為1例，兩組無統(tǒng)計學差異（P＝0.612），因而具有可比性，對實驗結果不會產(chǎn)生影響。實驗組除外醫(yī)學禁忌癥患者，對其余患者的抬高床頭依從性均為100%。今后可進一步強化護理人員洗手意識，并進行相關教育培訓，加強考核力度，使護士認識到洗手不僅是為了保護自身，避免感染，更重要的是避免交叉感染，預防醫(yī)院感染的傳播。

3.5 科學構建的呼吸機集束干預策略的優(yōu)勢 集束干預策略的有效性在于所支撐證據(jù)的高強度、全面及持續(xù)不斷地執(zhí)行，且所有元素一起實施比單獨實施任何一項措施的效果更好。集束干預策略要求以嚴格的依從性實施于每位患者，在特定時間點確保一致性及全面性。正是這種簡單且固定的力量，確保了該方法的吸引力及臨床適應性[9]。

目前，臨床對于機械通氣患者也形成了一套護理常規(guī)，包括指南內相關推薦意見。但護理常規(guī)大多由管理者根據(jù)臨床經(jīng)驗及主觀判斷選擇部分指南制定，通常受制定者業(yè)務知識水平的局限。如南京鼓樓醫(yī)院陳湘玉等[10]主編的氣管插管護理常規(guī)中，均未提及指南內預防VAP的相關內容。以往大多研究為預防VAP采用的集束干預策略也均未提及構建方法。本研究采用的MCDA法構建的集束干預策略，對多名不同領域專家進行咨詢，通過較為客觀指標計算得分，選擇相關推薦意見，避免了個人知識水平的有限性及主觀意念的影響，較為科學和可靠。

雖然管理者制定了護理常規(guī)并要求護士予以執(zhí)行，但常規(guī)內容不具體，且缺乏具體的實施方法。護士對某些措施依從性并不高。本研究采用的集束干預策略，通過強化護士整體觀念，并對具體實施方法進行描述，通過質量提高模型進行定期考核及反饋，有效提高了護士對指南內容的依從性。另外，該策略改善了常規(guī)護理的一些措施，并將指南內最佳護理實踐納入到集束內，從而有效達到預防VAP的目的。因此，采用MCDA法構建集束干預策略，將該策略應用于機械通氣患者，不僅提高了護士執(zhí)行指南的依從性，而且達到落實指南、改善患者臨床結局及預后的目的。

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