孔晉亮 巫艷彬 蔡雙啟 王可 陳泉芳 盧樺崧

美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授BarrowS于1969年在加拿大Mc-Master大學(xué)首先創(chuàng)立 PBL(porblem-based learning)教學(xué)模式［1］，并將其引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，在科學(xué)合理的框架下模糊各學(xué)科界限，突出了相關(guān)學(xué)科的橫向聯(lián)系。PBL強(qiáng)調(diào)以解決問(wèn)題為中心，強(qiáng)調(diào)以學(xué)習(xí)者的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者之間的交流合作，強(qiáng)調(diào)外部支持與引導(dǎo)在探索學(xué)習(xí)中的作用，它通過(guò)現(xiàn)實(shí)世界中可能遇到的問(wèn)題激發(fā)學(xué)生的求知欲，讓學(xué)生通過(guò)查閱書籍、期刊，網(wǎng)絡(luò)檢索，和他人討論等途徑來(lái)解決問(wèn)題，在此過(guò)程中對(duì)新舊知識(shí)結(jié)構(gòu)重新整合，是一種培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)能力和提高思維技能的行之有效的教學(xué)方法。

我校招收的留學(xué)生，來(lái)自馬來(lái)西亞、印尼、巴基斯坦和印度等國(guó)，主要是本科生，該類生源留學(xué)生有其自身的特點(diǎn):英語(yǔ)為第二官方語(yǔ)言，書面交流較流暢，口頭交流地方口音較重;漢語(yǔ)基礎(chǔ)薄弱，書寫困難;傳統(tǒng)的 LBL(Lecture Based Leaning)教學(xué)模式，難以適應(yīng)留學(xué)生的帶教要求，與中國(guó)學(xué)生相比，他們?cè)谏鐣?huì)、文化、教育背景等多方面存在較大差異，顯得更為自信、獨(dú)立和活躍，對(duì)待老師的態(tài)度非?？陀^。呼吸系統(tǒng)疾病是一門要求理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，對(duì)包括見(jiàn)習(xí)階段在內(nèi)的留學(xué)生臨床帶教提出了更高的要求。本文就筆者所在的臨床帶教小組采用PBL教學(xué)法的帶教體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2011年12月在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)的留學(xué)生52名，采用隨機(jī)教學(xué)表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各26名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教法，實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法。

1.2 PBL教學(xué)方法 ①選擇病案，提出問(wèn)題:選擇一些典型的、具有代表性的患者病案，如COPD、支氣管哮喘、原發(fā)性肺癌、社區(qū)獲得性肺炎、肺結(jié)核等疾病，要求癥狀典型、病史詳細(xì)、易于理解。所提出問(wèn)題要求突出呼吸內(nèi)科疾病診療特點(diǎn)，具有啟發(fā)性、實(shí)用性，然后告知全體留學(xué)生。②建立假設(shè)，搜集資料，論證假設(shè):在教師的指導(dǎo)下學(xué)生以一個(gè)具體的臨床問(wèn)題或是疑難病例引出假設(shè)，聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，通過(guò)多種途徑查閱資料、文獻(xiàn)，獲得資料來(lái)分析問(wèn)題和證實(shí)假設(shè)。③分組討論，充分分析:同學(xué)帶著各自觀點(diǎn)進(jìn)行充分和開(kāi)放性的小組討論，并將所查資料、信息等進(jìn)行交流、補(bǔ)充、共享，反復(fù)查詢分析，直至解決問(wèn)題。④教師引導(dǎo)，歸納提高:整個(gè)過(guò)程中教師做引導(dǎo)，統(tǒng)一解答學(xué)生們提出來(lái)的問(wèn)題，最后做總結(jié)。

1.3 考核與評(píng)價(jià) 為了檢驗(yàn)PBL教學(xué)法的可行性和實(shí)用性，對(duì)兩組留學(xué)生進(jìn)行見(jiàn)習(xí)末考試。考試包括筆試、臨床病例書寫和口試(試卷內(nèi)容相同)，成績(jī)以表示。對(duì)兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況做了調(diào)查。此外，在見(jiàn)習(xí)結(jié)束前，采用問(wèn)卷形式對(duì)兩組學(xué)生分別進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以()來(lái)表示，樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組留學(xué)生考試成績(jī)比較 兩組留學(xué)生出科理論考核成績(jī)比較，兩組筆試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但臨床技能、病例書寫能力和口試成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組臨床技能優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在影像學(xué)資料的閱片和分析能力以及各項(xiàng)臨床操作能力、體檢動(dòng)手能力等，明顯優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組的病案書寫更具條理性、對(duì)陽(yáng)性癥狀描述全面細(xì)致、未遺漏重要的陰性癥狀，病案充分體現(xiàn)了鑒別思維能力?？谠囍袑?shí)驗(yàn)組的同學(xué)表述清晰、應(yīng)對(duì)從容、回答全面，顯示了良好的心理素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)。

表1 兩組考試成績(jī)比較

2.2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況調(diào)查 對(duì)兩組學(xué)生細(xì)致調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生發(fā)言頻率次數(shù)明顯高于對(duì)照組，每次見(jiàn)習(xí)課實(shí)驗(yàn)組學(xué)生提問(wèn)次數(shù)集中在3～7次為主，課堂氣氛活躍;而對(duì)照組大多數(shù)為2次，氣氛相對(duì)沉悶一些。在回答問(wèn)題中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生使用的文獻(xiàn)多來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)和學(xué)校圖書館的電子數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索能力較強(qiáng)，檢索的文獻(xiàn)質(zhì)量高，內(nèi)容具有針對(duì)性。對(duì)照組學(xué)生回答大多數(shù)局限于課本知識(shí)，視野相對(duì)較窄，思維欠活躍。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課后學(xué)習(xí)時(shí)間較對(duì)照組多，主要集中在每天1～2 h的范圍。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)習(xí)情況調(diào)查

2.3 兩組PBL教學(xué)效果自評(píng)結(jié)果 在對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生基本都掌握PBL教學(xué)方法結(jié)構(gòu)，認(rèn)為PBL教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣餓熱情，自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力和解決問(wèn)題能力，提升了合作精神，信息檢索和應(yīng)用能力、對(duì)以往知識(shí)的應(yīng)用能力等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)，但實(shí)驗(yàn)組同時(shí)顯示出學(xué)習(xí)壓力較大(P＜0.001)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

80年代后，PBL模式在北美獲得了較快的發(fā)展，到1991年，美國(guó)70%的醫(yī)學(xué)院已不同程度地采用PBL教學(xué)法。據(jù)WHO的報(bào)告，全球目前大約有1700余所醫(yī)學(xué)院采用了PBL模式，而這個(gè)數(shù)字仍在不斷增加。目前已成為發(fā)達(dá)國(guó)家較流行的一種新穎的教學(xué)方法，其核心是與學(xué)生為中心進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力為重點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)法中強(qiáng)調(diào)以教師講授為主，這一點(diǎn)是PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法的根本區(qū)別所在［2］。PBL教學(xué)法是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、不斷拓展的過(guò)程，最終達(dá)到加強(qiáng)自學(xué)、相互協(xié)作、解決問(wèn)題的目的。學(xué)生通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)有的主題內(nèi)容和方法來(lái)探究問(wèn)題，并找到解決問(wèn)題的答案［3］。

表3 兩組PBL教學(xué)效果自評(píng)結(jié)果

本教學(xué)小組以中青年教師為主，英語(yǔ)語(yǔ)言能力和計(jì)算機(jī)能力強(qiáng)，思維方式與學(xué)生相近，容易與學(xué)生溝通，激發(fā)學(xué)生的熱情，建立良好的師生互動(dòng)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，兩組留學(xué)生出科理論考核成績(jī)比較，兩組筆試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意交(P＞0.05)，但臨床技能、病案書寫能力和口試成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示PBL教學(xué)模式能夠加強(qiáng)學(xué)科間的滲透與綜合，擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)。兩組學(xué)生在課堂發(fā)言次數(shù)、提問(wèn)次數(shù)、文獻(xiàn)來(lái)源和課后學(xué)習(xí)時(shí)間等方面均有較大的差異(P＜0.01)，顯示PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育分割基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能的弊端有利于學(xué)習(xí)興趣的提高和發(fā)揮，強(qiáng)化對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶。隨后的PBL教學(xué)效果自評(píng)結(jié)果，也顯示PBL教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，培養(yǎng)學(xué)生掌握并運(yùn)用知識(shí)的能力。

臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量直接影響到醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的留學(xué)生水平的高低，而呼吸系統(tǒng)疾病是人群多發(fā)病，病種跨度大，要求臨床思維靈活、基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、綜合應(yīng)用能力強(qiáng)［4］。PBL教學(xué)法的應(yīng)用符合留學(xué)生特點(diǎn)，有效地提高了留學(xué)生呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的質(zhì)量，為留學(xué)生的臨床教學(xué)提供了良好借鑒，為最終培養(yǎng)出具有個(gè)體發(fā)展優(yōu)勢(shì)的全面發(fā)展的高素質(zhì)人才做出了有益的嘗試，值得在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中推廣應(yīng)用。

［1］ Oja KJ.Using problem-based learning in the clinical setting to improve nursing students'critical thinking:an evidence review.J Nurs Educ，2011，50(3):145-151.

［2］ Schmidt HG，Rotgans JI，Yew EH.The process of problem-based learning:what works and why.Med Educ.2011;45(8):792-806.

［3］ Katoh M，Ohtsu F，Nagamatsu T，Nadai M.Development of new problem-based learning to promote problem-solving ability in therapeutics at Meijo University.Yakugaku Zasshi，2010，130(12):1655-1661.

［4］ Raupach T，Münscher C，Pukrop T，Anders S，Harendza S.Significant increase in factual knowledge with web-assisted problembased learning as part of an undergraduate cardio-respiratory curriculum.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2010，15(3):349-356.