左順英

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，我國房顫的患病率為0.7﹪，是腦卒中、心功能障礙和致死的重要危險因素［1］。目前房顫的理想治療效果是維持竇性心律，減少栓塞事件及消除或減輕心房重構(gòu)。胺碘酮是常用的Ⅲ類抗心律失常藥物，可表現(xiàn)出Ⅰ-Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，是轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功后最常用且效果最好的維持竇性心律的藥物，臨床上長期小劑量使用是安全的。許多證據(jù)表明，心房發(fā)生結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)是房顫發(fā)生和維持和主要機(jī)制，與炎癥反應(yīng)有著密切關(guān)系。本研究旨在探討胺碘酮聯(lián)合纈沙坦、辛伐他汀對房顫復(fù)律后竇性心律的維持及對左房內(nèi)經(jīng)及血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2010年11月于我院就診的陣發(fā)性房顫患者84例，男45例，女39例，年齡(64.2±8.4)歲，病程＞1a。48 h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者29例，余經(jīng)常規(guī)口服胺碘酮轉(zhuǎn)為竇律，所有患者均符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時排除左房內(nèi)經(jīng)≥55 mm、甲狀腺功能亢進(jìn)、瓣膜性心臟病、電解質(zhì)紊亂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及嚴(yán)重肝腎功能障礙。復(fù)律后為維持竇性心律將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各42例，治療組口服胺碘酮聯(lián)合纈沙坦、辛伐他汀，對照組單用胺碘酮，兩組性別、年齡及病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均予房顫復(fù)律后24 h內(nèi)開始口服胺碘酮，第1周 0.2/次，3次/d，第 2 周 0.2/次，2次/d，其后改為0.2/次，1次/d，治療組在此基礎(chǔ)上加服纈沙坦80 mg/次，1次/d，辛伐他汀20 mg/次，1次/d，兩組患者均服藥1a，期間如出現(xiàn)下列情況時退出本研究:心率＜50次/分，血壓＜85/55 mm Hg;Q-T間期＞0.5s;出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速;甲狀腺功能紊亂;肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高＞正常值2倍。

1.3 觀察項目 ①自測:患者根據(jù)以往房顫發(fā)作情況，自己檢測是否有房顫的再次發(fā)作，②定期每月門診隨訪1次，查心電圖和血壓，③每3個月查胸部X線、肝腎功能及甲狀腺功能，④所有患者在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前及復(fù)律后12個月行超聲心動圖查左房內(nèi)經(jīng)及血清CRP檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗，對計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組中有1例Q-T間期＞0.5 s、1例出現(xiàn)肝功異常，對照組1例Q-T間期＞0.5s而退出本研究。余治療組40例、觀察組41例均完成本研究堅持服藥，療程結(jié)束后竇性心律維持情況:治療組房顫復(fù)發(fā)9例(22.5%)，對照組房顫復(fù)發(fā)18例(43.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療前后左房內(nèi)經(jīng)、血清C-反應(yīng)蛋白水平見表1。

表1 兩組治療前后左房內(nèi)經(jīng)、血清CRP水平的比較()

表1 兩組治療前后左房內(nèi)經(jīng)、血清CRP水平的比較()

注:與治療前及對照組比較，﹡P＜0.05

組別 例數(shù) 左房內(nèi)經(jīng)(mm)CRP(mg/L)40治療前 42.12±1.21 2.89±0.18治療后 35.03±1.62﹡ 1.87±0.23﹡對照組 41治療前 43.01±2.52 2.99±0.16治療后治療組42.32±1.41 2.23±0.17

3 討論

房顫可降低心臟功能，使患者的生活質(zhì)量下降，是引起中風(fēng)及外周動脈栓塞的重要原因，因而臨床上轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律、預(yù)防其復(fù)發(fā)尤為重要。心房結(jié)構(gòu)與心電重構(gòu)在房顫的發(fā)生與維持過程中起重要作用，這種重構(gòu)可導(dǎo)致房顫不易被逆轉(zhuǎn)，使房顫持續(xù)并逐漸演變?yōu)橛谰眯苑款潯Ｐ姆侩娭貥?gòu)是導(dǎo)致房顫復(fù)律后早期復(fù)發(fā)的主要原因［2］，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)表現(xiàn)為心肌細(xì)胞退行性變與間質(zhì)纖維化等，影響心房肌的傳導(dǎo)與有效不應(yīng)期，也促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)是引起重構(gòu)的關(guān)鍵因素。房顫患者的心房內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)表達(dá)增加，血管緊張素受體表達(dá)中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)1型受體比竇性心律患者少，2型受體增加。AngⅡ刺激1型受體后導(dǎo)致心房間質(zhì)纖維化和心肌肥大，促進(jìn)心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，因此抑制RAS可有效防止房顫發(fā)生［1］。有研究［3］證實，氯沙坦和培哚普利與胺碘酮聯(lián)合治療對陣發(fā)性房顫竇性心律的維持具有相同的臨床療效，均優(yōu)于單用胺碘酮，而且可明顯限制特發(fā)性房顫左心房的擴(kuò)大，說明ARB和ACEI長期應(yīng)用具有除改善心室重構(gòu)以外的改善心房重構(gòu)的作用。纈沙坦作為一種AngⅡ受體阻滯劑，對陣發(fā)性房顫的影響，主要通過拮抗AT1受體，從受體水平阻斷AngⅡ的作用。

CRP是目前公認(rèn)的炎癥標(biāo)志物。近年來越來越多的證據(jù)表明，房顫的發(fā)生與維持與炎癥有關(guān)，CRP的升高可以作為預(yù)測心房顫動發(fā)生的獨(dú)立因素。持續(xù)性房顫患者血清高敏CRP水平顯著高于陣發(fā)性房顫和對照組患者，同時房顫患者血清高敏CRP水平與左房內(nèi)經(jīng)的大小存在正相關(guān)系，從一定程度上反映了炎癥、心房重構(gòu)與房顫的相互關(guān)系［4］。他汀類藥物可以降低CRP，其預(yù)防房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)可能與其減低心房顫動時心房壓、調(diào)節(jié)CRP和炎癥因子、影響心肌細(xì)胞的興奮收縮藕聯(lián)、改變細(xì)胞膜及跨膜離子通道的性質(zhì)等因素有關(guān)。

本研究顯示，陣發(fā)性房顫患者復(fù)律后采用胺碘酮聯(lián)合纈沙坦、辛伐他汀治療，可以有效的預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，減少陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)率優(yōu)于單用胺碘酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，左房內(nèi)經(jīng)縮小、血清CRP下降與治療前及對照組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合用藥臨床療效優(yōu)于單用胺碘酮，并能抑制左心房的擴(kuò)大、減少炎癥反應(yīng)。

［1］ 李鐵軍，孫英賢.心房顫動的治療方法選擇.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(6):419-422.

［2］ 李悅，盛力，李為民.心房顫動心房電重構(gòu)的藥物防治進(jìn)展.實用內(nèi)科雜志，2006，26(8):614-616.

［3］ 殷躍輝，劉增長，吳近近，等.胺碘酮與氯沙坦、培哚普利聯(lián)合治療陣發(fā)性心房顫動的前瞻、隨機(jī)開放研究.中華心血管病雜志，2006，34(4)299-302.

［4］ 任立權(quán)，彭定風(fēng).心房顫動患者高敏C反應(yīng)蛋白的變化及心房重構(gòu)的關(guān)系.臨床心血管病雜志，2011，27(3):175-176.