錢丹

妊娠中期胎盤前置狀態(tài)大多不影響妊娠結(jié)局。但出血的患者，經(jīng)期待療法無(wú)效需終止妊娠者，引產(chǎn)過(guò)程中存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，以往行剖宮取胎，甚至行子宮切除術(shù)，并非理想的處理方法。我院近年對(duì)中期妊娠中央性前置胎盤引產(chǎn)者，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2012年3月本院收治中期妊娠胎盤前置狀態(tài)出血患者103例，經(jīng)期待療法無(wú)效需終止妊娠者86例，年齡22歲～34歲，孕周14～28周，初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦26例;78例有刮宮史，16例有剖宮產(chǎn)史，B超確診為中央性前置胎盤68例。其中介入治療者及非介入治療者各取30例進(jìn)行對(duì)比，將治療方法及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 栓塞方法 患者局麻下取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管后，送入導(dǎo)管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確子宮動(dòng)脈走向后，將5FCobra導(dǎo)管插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再造影確認(rèn)無(wú)誤后，注入明膠海綿顆粒+造影劑+抗生素，封堵子宮動(dòng)脈至血流停止，再次造影見(jiàn)子宮解剖區(qū)血管未見(jiàn)顯影后拔管。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，右下肢制動(dòng)8 h，預(yù)防局部血腫及術(shù)后感染。

1.2.2 引產(chǎn)方法 術(shù)后經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶100 mg引產(chǎn)，均于術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)陰道排出胎兒及其附屬物，產(chǎn)后出血少，有胎膜殘留者行清宮術(shù)。

1.2.3 術(shù)后觀察處理 術(shù)后用抗生素預(yù)防感染，觀察腹痛，陰道出血量，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫情況，術(shù)后復(fù)查B超及血HCG，了解子宮復(fù)舊及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 本組30例患者，經(jīng)介入治療均栓塞成功，術(shù)后陰道出血即止，均于手術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)陰道排出胎兒及其附屬物，無(wú)一例行剖宮取胎術(shù)及子宮切除。介入手術(shù)后至分娩24 h內(nèi)陰道流血80～200ml，術(shù)后5～7 d出院，平均33 d恢復(fù)月經(jīng)。中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)患者剖宮取胎的發(fā)生率及陰道出血量方面介入與非介入治療之間有明顯區(qū)別，通過(guò)介入治療明顯減少了產(chǎn)后出血量，避免了剖宮取胎及子宮切除的發(fā)生，詳見(jiàn)表1。

表1 治療方法與中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的妊娠結(jié)局(例，%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)后檢測(cè)體溫36.6～38.0℃，檢查肝、腎功能無(wú)異常，5例患者在栓塞一側(cè)子宮動(dòng)脈后即出現(xiàn)輕度腹痛，3例出現(xiàn)下肢疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后疼痛均消失。術(shù)后隨訪均恢復(fù)正常月經(jīng)。

3 討論

中期妊娠胎盤前置狀態(tài)出血患者，經(jīng)保守治療無(wú)效需終止妊娠者，如果經(jīng)陰道引產(chǎn)易發(fā)生大出血，羊水栓塞，而剖宮取胎，對(duì)產(chǎn)婦損傷較大，2年內(nèi)不能再次妊娠。故中期妊娠中央性前置胎盤出血終止妊娠成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。

介入治療技術(shù)目前主要用于婦科惡性腫瘤、良性疾病及產(chǎn)后出血的治療，是治療婦產(chǎn)科疾病的另一途徑。近年來(lái)的研究報(bào)道，動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血的成功率可達(dá)96% 以上［1，2］。因女性生殖器官主要由雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血，子宮動(dòng)脈源自髂內(nèi)動(dòng)脈終末支血管，這為介入治療提供了理想的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。我院采用顆粒直徑1～2mm可吸收的新鮮明膠海綿短效栓塞劑，僅阻塞子宮動(dòng)脈末梢以上的管腔，而不栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)［3］。因此可在lh內(nèi)形成血栓，快速確切阻斷子宮動(dòng)脈，阻止子宮出血，并在栓塞后4～10 d大多數(shù)血管可再通，恢復(fù)子宮功能。栓塞成功后經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)，不但縮短了引產(chǎn)時(shí)間，提高經(jīng)陰道引產(chǎn)成功率，還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，防止子宮穿孔及產(chǎn)后大出血，甚至切除子宮。

子宮動(dòng)脈栓塞治療孕中期胎盤前置狀態(tài)產(chǎn)前出血的臨床意義:①止血確切，直接栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷子宮血液供應(yīng)，減低子宮各血管內(nèi)動(dòng)脈壓，使血流減慢甚至停止，血栓形成，進(jìn)一步達(dá)到止血目的［4］。②損傷小，無(wú)開(kāi)腹等損傷，避免剖宮取胎時(shí)產(chǎn)生大出血、羊水栓塞、內(nèi)膜異位癥、子宮切除等危害，術(shù)后腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥較輕。③保留生育功能。明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈后2～3周，即可被吸收，血管復(fù)通［5］，恢復(fù)子宮生育功能。④促進(jìn)引產(chǎn)。子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致妊娠子宮收縮，胎盤血流阻斷缺血，胎兒死亡，從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)?？傊槿胫委熅哂袆?chuàng)傷小、安全、手術(shù)時(shí)間短、止血迅速而徹底、可重復(fù)、不良反應(yīng)小、患者痛苦少，能有效保留女性生殖器官及其生育功能等優(yōu)點(diǎn)，用于中期妊娠中央性前置胎盤大出血是一個(gè)可行的新途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］楊秀玉.血管介入技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(1):3-4.

［2］Badawy SZ，Etman A，Singh M，et al.Uterine artery embolization:the role in obstetrics and gynecology.Clin Imaging，2001，25(4):288-295.

［3］關(guān)錚.微創(chuàng)婦科學(xué)北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:153-155.

［4］單鴻，羅鵬飛，李彥豪.臨床介入治療學(xué).廣州:廣東科技出版社，1998:484.

［5］王錦江，陳春林，劉萍，等.重度產(chǎn)后出血患者行血管性介入治療后對(duì)其產(chǎn)后月經(jīng)影響的研究.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(2):76-79.