王勝和 張萍

近年來(lái)，我國(guó)急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，對(duì)人民的生命和健康造成了極大的威脅。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)以其梗死相關(guān)血管再通率高、復(fù)發(fā)缺血事件低、效果確實(shí)、合并癥少等特點(diǎn)在各大醫(yī)院廣泛開(kāi)展。常規(guī)介入治療是由門診或急診科接收患者，收心內(nèi)科啟動(dòng)，但耗時(shí)較長(zhǎng)。本研究中由有資質(zhì)的的急診科心血管醫(yī)生直接啟動(dòng)導(dǎo)管室行PCI，并與常規(guī)治療模式進(jìn)行對(duì)照，對(duì)其臨床效果作初步的探討與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2007年1月至2009年9月的急診AMI患者共236例，就診時(shí)隨機(jī)分為兩組。其中研究組129人，男78例，女51例，對(duì)照組107例，男65例，女42例。研究組由急診心血管醫(yī)生啟動(dòng)，聯(lián)系導(dǎo)管室，行急診PCI術(shù);對(duì)照組由接診醫(yī)生聯(lián)系病房醫(yī)生，以急診-病房-導(dǎo)管室的模式啟動(dòng)。兩組患者一般資料(性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、高膽固醇血癥)及心肌梗死部位無(wú)差別。

1.2 方法 所有患者術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg［1］，氟伐他汀 40 mg［2］。由鞘管內(nèi)注入肝素 10000U，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)心肌梗死罪犯血管，球囊擴(kuò)張后置入雷帕霉素洗脫支架。術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝治療，阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期服用，氯吡格雷75 mg/d服一年，氟伐他汀40 mg/d至少一年。首先，觀察近期(住院期間)兩組療效的差異，12個(gè)月后隨訪，觀察有無(wú)典型心絞痛癥狀，心電圖檢查，觀察有無(wú)缺血性ST-T變化;行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量梗死部位心肌厚度及LVEF。

2 結(jié)果

研究組從就診到應(yīng)用球囊開(kāi)通IRA的時(shí)間(進(jìn)門-球囊時(shí)間，door-to-balloon time，DBT)為 39.17±8.53min，對(duì)照組為91.13±25.68min，兩組有明顯差異(P＜0.01)。在對(duì)兩組患者近期(住院期間)臨床療效的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者同樣可以迅速開(kāi)通IRA，但研究組患者開(kāi)通血管更理想，達(dá)到TIMI 3級(jí)血流的比例明顯高于對(duì)照組(91.5 vs 80.4%，P＜0.05)，盡管住院期間死亡率無(wú)差別，但研究組心功能明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)，住院天數(shù)也明顯減少(P＜0.05)(表1)。12個(gè)月后復(fù)查，研究組再發(fā)心肌缺血及心源性死亡的比例明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，對(duì)照組有更高的室壁瘤或室壁變薄發(fā)生率(P＜0.05)，心功能也較研究組差(P＜0.01)(表2)。

表1 兩組患者近期(住院期間)臨床療效比較

表2 兩組患者發(fā)病12個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果

3 討論

盡早開(kāi)通IRA，使心肌得到有效灌注，能夠挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死面積和明顯改善患者預(yù)后。急診PCI血管開(kāi)通的越早，患者的獲益就越大，這就要求盡可能縮短心肌梗死患者血運(yùn)重建前的等待時(shí)間。而我國(guó)醫(yī)院現(xiàn)有的體制多為急診室-病房-導(dǎo)管室模式，病房心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)病情通知導(dǎo)管室行急診PCI，在此過(guò)程中造成了患者診治的延遲，使DBT延長(zhǎng)。我院嘗試應(yīng)用綠色通道模式，急診科制定急性心肌梗死患者制定急性心肌梗死診療常規(guī)流程，設(shè)立專門的急診心血管介入醫(yī)師，AMI患者來(lái)院后，直接由急診心血管醫(yī)師接診，與患者及家屬溝通后直接送往導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)，節(jié)省了不必要的會(huì)診時(shí)間，使 DBT明顯縮短。初步研究我們發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，盡管研究組心肌梗死相關(guān)血管開(kāi)通率無(wú)明顯提高，但縮短DBT可以更容易達(dá)到TIMI3級(jí)血流，住院期間心功能明顯好于對(duì)照組。因?yàn)檠荛_(kāi)通更及時(shí)、更理想，損傷和壞死心肌少，進(jìn)一步縮短了住院時(shí)間。1年后隨訪可以看到，研究組再發(fā)心肌缺血的比例和心源性死亡的比例明顯降低;而且因?yàn)楫?dāng)初開(kāi)通血管及時(shí)、完善，心室重構(gòu)輕，明顯降低了心室重構(gòu)的發(fā)生，也更好的維持了遠(yuǎn)期心臟功能。提高患者對(duì)AMI的認(rèn)知，盡量縮短患者就診時(shí)間，同時(shí)提高急診室醫(yī)護(hù)人員的診治水平，決定了患者能否得到及時(shí)、合理的診治;而改變醫(yī)院運(yùn)行模式，減少診治過(guò)程中不必要的時(shí)間耗費(fèi)成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］Ostadal P，Alan D，Vejvoda J，et al.Fluvastatin in the first-line therapy of acute coronary syndrome:results of the multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled trial(the FACS-trial).Trials，2010 May 25;11:61.

［2］Yasuda S，Shimokawa H.Acute myocardial infarction:the enduring challenge for cardiac protection and survival.Circ J，2009，73(11):2000-2008.