劉建峰

轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的主要健康危險(xiǎn)，盡管大量的內(nèi)固定物被應(yīng)用，但是轉(zhuǎn)子間骨折理想的內(nèi)置物是允許治療后早期活動(dòng)。穩(wěn)定的固定應(yīng)盡可能小得損傷。髓內(nèi)設(shè)計(jì)的生物力學(xué)特性最適合這種觀點(diǎn)。股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)被AO/ASIF設(shè)計(jì)解決了器械問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道有好的結(jié)果，很少有并發(fā)癥［1］?，F(xiàn)在AO/ASIF發(fā)展了一種新的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)，這一新的內(nèi)置物改善了轉(zhuǎn)之間骨折的治療，尤其是老年患者。2008年1月至2010年12月我院PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折100例，取得滿意療效，我們比較PFNA與其他髓內(nèi)設(shè)計(jì)，以了解PFNA的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月100例轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用PFNA手術(shù)，患者均有骨質(zhì)疏松，應(yīng)用骨密度測(cè)量?jī)x確定，男32例，女68例;年齡68～90歲，平均82歲。骨折根據(jù)AO分型，A1型50例，A2型40例，A3型10例。全部骨折由低能量引起，最常見為摔傷。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，手法牽引或用牽引床維持牽引，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，患肢稍內(nèi)收位，取股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端作直切口。確定大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)，透視確認(rèn)在髓腔內(nèi)，近端擴(kuò)髓，置入髓腔內(nèi)釘，深度合適后，確定前傾角，再向股骨頸內(nèi)分別打入導(dǎo)針，位于股骨頸下半部，測(cè)量螺旋刀的長(zhǎng)度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，選擇相應(yīng)的螺旋刀片用錘敲入，鎖定螺旋刀片。瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定遠(yuǎn)端螺釘，近端擰入尾帽。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～80min，平均45min，術(shù)中出血量平均50ml(30～100ml)。平均隨訪14.6個(gè)月(12～24個(gè)月)。術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥(見表1)，無(wú)深部感染，無(wú)失敗或內(nèi)置物斷裂，螺旋刀片側(cè)滑(＞10mm)，有4例，但沒(méi)必要再手術(shù)，因?yàn)榛颊邲](méi)有臨床癥狀。

表1 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥

必須再手術(shù)2例(2%)，1例內(nèi)置物退出，給予全髖關(guān)節(jié)置換治療。1例股骨干骨折(見圖1)，由于新的損傷，應(yīng)用加長(zhǎng)PFNA后愈合。骨折除1例外余全部愈合。

圖1 術(shù)后股骨干骨折

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折在老年人很常見，如果長(zhǎng)期臥床后果極差。穩(wěn)定的固定允許早期活動(dòng)是最佳的治療的選擇，髓內(nèi)設(shè)計(jì)廣泛的應(yīng)用，因?yàn)樗鼈兊纳锪W(xué)的優(yōu)點(diǎn)。我們的研究的目的是確定PFNA于其他髓內(nèi)設(shè)計(jì)是否一樣有效。

PFNA系統(tǒng)被AO/ASIF在2004設(shè)計(jì)成功，主要的設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是螺旋刀片有大的表面積，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，逐漸增加的芯直徑確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力和穩(wěn)定性［2］。釘尖的形狀減少了應(yīng)力集中，遠(yuǎn)端可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。

在骨質(zhì)疏松的患者，PFNA的設(shè)計(jì)達(dá)到更好的固定力量，一個(gè)簡(jiǎn)單的設(shè)計(jì)比其他的內(nèi)置物，插入的螺旋刀片完成骨的壓縮，并且比螺釘有更少的骨折移位，生物力學(xué)測(cè)試螺旋刀片比螺釘有更高的抵抗退出能力［3］。PFNA的螺旋刀片生物力學(xué)上更適合不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折和骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折。然而，我們的研究PFNA螺旋刀片的退出可能由于插入的不足，細(xì)心和足夠的刀片的插入或尾帽的鎖定可能比生物力學(xué)的穩(wěn)定更重要。

在我們的研究中，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血比PFN的研究更少［4，5］。我們認(rèn)為PFNA的螺旋刀片比PFN的手術(shù)過(guò)程更簡(jiǎn)單，PFNA有更低的侵入力，可能為轉(zhuǎn)子間骨折更好的內(nèi)置物，尤其在老年人。

PFN解決了術(shù)前和術(shù)后的技術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)這些并發(fā)癥3%～7%的患者需要在手術(shù)。在我們的研究中，再手術(shù)(2%)和PFN一樣低［3］。我們有2例再手術(shù)，1例股骨干骨折，由于摔傷;1例內(nèi)固定退出，由于螺旋刀片插入的不足。指出細(xì)心和足夠的刀片的插入或尾帽的鎖定對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥最重要。

在我們的研究中，螺旋刀片側(cè)滑有4例。盡管在其他的髓內(nèi)內(nèi)置物大腿側(cè)面壓痛叫溫和，我們的研究沒(méi)有這些不適。原因可能是PFNA的螺旋刀片的尾部加工為圓型能減少皮膚和筋膜的刺激。

我們的研究PFNA與以前的髓內(nèi)設(shè)計(jì)一樣有效，PFNA比PFN并發(fā)癥低。轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)，沒(méi)有一種沒(méi)有并發(fā)癥。因此，手術(shù)中骨折的最佳的復(fù)位和合適的內(nèi)固定物選擇最重要。

［1］Al-yassari G，Langstaff RJ，Jones JW，Al Lami M.The AO/ASIF proximal femoral nail(PFN)for the treatment of un stable trochanteric fracture.Injury，2002，16:386-93.

［2］Windolf M，Braunstein V，Dutoit C，Schwieger K.Is a helical shaped implant a superior alternative to the Dynamic Hip Screw for unstable femoral neck fractures?A biomechanical investigation.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2009，24:59-64.

［3］Sommers MB，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation.J Orthop Trauma，2004，18:361-368.

［4］Takigami I，Ohara A，Yamanaka K，et al.［Treatment and surgical technique for trochanteric fracture of the femur with proximal femoral nail］.Seikeigeka(Orthopedic Surgery)，2005，56:1747-1750.

［5］Domingo LJ，Cecilia D，Herrera A，Resines C.Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail.Int Orthop，2001，25:298-301.