劉金鳳

圍產(chǎn)期多種高危因素造成的小兒腦損傷［1］，多出現(xiàn)運動姿勢發(fā)育異常，治療方法復雜、困難，如不及時治療，容易發(fā)生腦癱，預(yù)后較差。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，可降低腦癱的發(fā)生，提高腦損傷患兒的生存質(zhì)量。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率在我國約占1.1%～3.8%，嚴重影響我國的人口素質(zhì)和兒童的健康成長［2］，一般采取早期固定效果較好。在近年來的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期腦損傷合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒明顯增多，治療比單純性小兒腦損傷更加困難和復雜。因此，我們對圍產(chǎn)期腦損傷兒與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)性因素進行探討，并探索科學、有效的治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2011年12月在我院小兒科治療200例，入選病例符合圍產(chǎn)期腦損傷的診斷標準，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)X光拍片確診的圍產(chǎn)期腦損傷患兒。男146例，女54例，比例為3∶1，年齡1～12月。合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良64例，男51例，女13例。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)因素調(diào)查 調(diào)查合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒圍產(chǎn)期腦損傷多種高危因素，設(shè)計表格，問詢200例腦損傷患兒母親，確立64例合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒為研究對象。

1.2.2 治療方法 64例患兒均給予高壓氧和腦細胞營養(yǎng)藥物常規(guī)治療。同時分別用三種不同方法治療:方法一首先行早期運動干預(yù)及康復訓練，一定的療程后再行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位固定位治療。早期運動干預(yù)及康復訓練的方法:嬰兒肢體運動訓練操、Bobath法康復訓練，但要避免髖關(guān)節(jié)活動。方法二先行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位固定位治療，待X光拍片檢查患兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位完全痊愈，再行早期運動干預(yù)及康復訓練。方法三選擇發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位固定位治療的最佳時機的同時行早期運動干預(yù)及康復訓練。

1.3 觀測指標 ①調(diào)查合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒圍產(chǎn)期腦損傷多種高危因素的占有率。②記錄運動功能恢復正常、髖關(guān)節(jié)位痊愈的時間及146例髖關(guān)節(jié)正常患兒與64例合并髖關(guān)節(jié)異常治療效果、治愈率的比較。

2 結(jié)果

2.1 200例腦損傷患兒中髖關(guān)節(jié)脫位就有64例，高達32%。

2.2 圍產(chǎn)期腦損傷的高危因素與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病因素密切相關(guān)，與母體因素、生產(chǎn)方式、遺傳等因素均有關(guān)。64例并發(fā)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒腦損傷高危因素中:患兒母孕期感染(發(fā)熱)37例、難產(chǎn)(臀位)44例、剖腹產(chǎn)6例、早產(chǎn)16例、臍帶繞頸36例、羊水少41例、高齡42例、孕高癥13例、黃疸15例。胎次:第一胎22例，第二胎42例(二胎間隔均超過5年以上)。相關(guān)因素依次為難產(chǎn)(臀位)(68.7%)、高齡(65.6%)、羊水少(64%)、感染(發(fā)熱)(57.8%)、臍帶繞頸(56.2%)、早產(chǎn)(25%)、孕高癥孕高癥(20%)、剖腹產(chǎn)(9.3%)。見表1。

表1 64例并發(fā)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒腦損傷高危因素統(tǒng)計表

2.3 不同程度腦損傷的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒發(fā)病比例有顯著性差異，腦損傷程度越重的患兒，髖關(guān)節(jié)脫位比例越高，見表2。

2.4 肌張力高的患兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病比例與其他比較有明顯差異，見表3。

表2 64例腦損傷分度與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒相關(guān)統(tǒng)計表

表3 64例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒肌張力異常相關(guān)表

2.5 月齡越小，治療時間越短。1～3月與3～6月患兒治療時間均數(shù)有顯著性差異，1～3月患兒治療時間明顯縮短。見表4。

表4 64例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒不同月齡治愈時間均數(shù)

2.6 方法二與方法三相比較治愈時間有顯著差異，方法一與方法三比較也有顯著差異。方法三明顯優(yōu)于其他方法。見表5。

表5 64例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒不同月齡治愈時間均數(shù)

3 討論

圍產(chǎn)期腦損傷是指在出生前后或嬰兒時期，由于中樞神經(jīng)(腦)障礙而表現(xiàn)出有運動功能障礙、智力障礙、痙攣發(fā)作、行為情緒異常等。圍產(chǎn)期腦損傷［3］由圍產(chǎn)期因素引起的比例有增多趨勢，國內(nèi)腦性癱瘓率為 1.8‰～4‰，其中中度HIE有36% 出現(xiàn)后遺癥，重度HIE 100% 則有后遺癥。國外學者研究，新生兒期合并先天畸形占9%，出生后4周合并其他畸形占14%，若不及時治療，患兒呈動態(tài)發(fā)育異常，該病早期發(fā)現(xiàn)，早期治療可取得滿意療效。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，原稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位，其病因尚未明確，病理變化較復雜，包括髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊，以及圓韌帶的發(fā)育異常，故1992年北美小兒矯形外科學會將先天性髖關(guān)節(jié)脫位改名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，即發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)［4］。小兒髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生還與母親分娩時胎兒的胎位、分娩方式、分娩次數(shù)等有關(guān)。國內(nèi)外統(tǒng)計資料顯示［5］，小兒髖關(guān)節(jié)脫位病例中，約1/4的患兒為臀位產(chǎn)，比頭位產(chǎn)高出8～10倍。由于嬰兒出生時存在的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素，一旦遭受這種外力，就可能發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。另外剖腹產(chǎn)的嬰兒髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率明顯高于陰道［6］。本研究發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期腦損傷患兒合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位明顯增多，發(fā)病率高達32%，遠遠高于普通兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患病率。結(jié)果顯示:圍產(chǎn)期腦損傷患兒合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)因素依次為難產(chǎn)(68.7%)、高齡(65.6%)、羊水少(64%)、感染(發(fā)熱)(57.8%)、臍帶繞頸(56.2%)、早產(chǎn)(25%)、黃疸(23.4%)、孕高癥(20%)、剖腹產(chǎn)(9.3%)。與圍產(chǎn)期腦損傷患兒的發(fā)病因素高度一致，提示圍產(chǎn)期腦損傷與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位密切相關(guān)，圍產(chǎn)期腦損傷患兒更易患有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。這些因素大多導致患兒宮內(nèi)缺氧缺血，使胎兒大腦缺氧損傷，而髖關(guān)節(jié)血供不豐富，更易導致胎兒髖關(guān)節(jié)缺血，供血不足，致使髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。腦損傷程度重(48.4%)、中(42.2%)、輕(9.3%)，腦損傷程度越重的患兒，髖關(guān)節(jié)脫位比例越高。腦損傷程度與宮內(nèi)缺氧缺血程度有關(guān)，提示髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生與宮內(nèi)缺氧缺血程度有關(guān)。另外，其母為第一、二胎間隔時間較長的高齡產(chǎn)婦例數(shù)(42例)較多，提示此因素與本病高發(fā)有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計［7］小兒髖關(guān)節(jié)脫位病例中約80%為第一胎，其原因可能與初產(chǎn)婦子宮張力高、腹壁肌肉緊張、羊水少有關(guān)。高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)病率高的原因可能為:雖為經(jīng)產(chǎn)婦，但二胎間隔時間較長、高齡，子宮張力仍高、高危因素多有關(guān)［8］。表3顯示肌張力高(95.3%)所占比高示腦損傷合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒肌張力高者較多。國外學者統(tǒng)計嬰兒出生后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非常之高，而出生3 d后有一半嬰兒髖關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定，而外旋肌等肌群肌張力增高，進一步壓迫供應(yīng)髖關(guān)節(jié)的血管，使嬰兒髖關(guān)節(jié)血供不足［9］，導致發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。圍產(chǎn)期腦損傷患兒年齡越小代償作用能力越強，治愈的可能性越大。以神經(jīng)生理學說為依據(jù)，加上臨床大量患兒的康復，說明運動功能訓練的合理和有效，在防止變形、攣縮、促進正常運動發(fā)育方面的療效是肯定的。做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療，目前認為早期診斷、早期治療的時間指出生后6個月以前。單純圍產(chǎn)期腦損傷造成運動姿勢發(fā)育異常的治療，雖然治療手段比較多，但還是治愈比較困難，如果圍產(chǎn)期腦損傷患兒合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，治療更加困難和復雜。腦損傷患兒早期運動干預(yù)及康復訓練，干預(yù)越早效果越好［10］。運動訓練勢必引起髖關(guān)節(jié)活動，而發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的治療需要及早固定位治療［11］，如果錯過時機，則治療效果較差;過早則影響早期運動干預(yù)及康復訓練的治療。如何選擇腦損傷患兒早期運動干預(yù)及康復訓練和髖關(guān)節(jié)固定位治療的最佳時機是本課題重要內(nèi)容之一。選擇腦損傷患兒早期運動干預(yù)及康復訓練和髖關(guān)節(jié)固定位治療的最佳時機能有效地提高腦損傷患兒的治愈率，降低殘障兒的發(fā)生率，提高患兒生存質(zhì)量。研究表明:月齡越小，治療時間越短。說明嬰兒出生6個月之內(nèi)，特別是3個月以內(nèi)，采取有效的治療措施，可顯著縮短療程。方法三治療時間最短。方法二程最長，提示先行髖關(guān)節(jié)固定而不同時采取其他康復治療，不能及早改善患兒異常運動姿勢，即肌張力高不能及早緩解，持續(xù)壓迫快關(guān)節(jié)血管，不能有效改善患兒髖關(guān)節(jié)血供，致使治療效果不佳。而方法一與方法三首先能及早改善患兒異常運動姿勢，降低肌張力，有效改善患兒髖關(guān)節(jié)血供，促進髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，所以療程大大縮短。方法三與方法一相比較而言，先行髖關(guān)節(jié)固定，使髖關(guān)節(jié)處于正常的解剖位，糾正髖關(guān)節(jié)的異常位置對血管的壓迫，利于髖關(guān)節(jié)肌肉和韌帶的正常發(fā)育。本課題研究表明，胎兒宮內(nèi)缺氧缺血和出生后肌張力高導致髖關(guān)節(jié)持續(xù)性缺血是導致圍產(chǎn)期腦損傷患兒并發(fā)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的原因之一;避免宮內(nèi)缺氧是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵;及早糾正髖關(guān)節(jié)異常位置、改善肌張力、有效改善患兒髖關(guān)節(jié)血供，是治療本病的有效手段。選擇發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位固定位治療的最佳時機的同時行早期運動干預(yù)及康復訓練是最合適的治療方法。為此類患兒進行更科學、更有效的預(yù)防及治療方法提供了依據(jù)。

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