郜紅艷 蔡恒宇

分娩鎮(zhèn)痛的基本要求是既能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛，又不影響子宮收縮、產(chǎn)程及新生兒的出生質(zhì)量。羅哌卡因?qū)π呐K及神經(jīng)毒性較低，較低濃度硬膜外給藥時(shí)，可產(chǎn)生感覺-運(yùn)動(dòng)分離阻滯的效果，適用于分娩鎮(zhèn)痛。在局麻藥中加入少量芬太尼可增強(qiáng)硬膜外局麻藥的鎮(zhèn)痛作用而不增強(qiáng)肌松效應(yīng)［1］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，不良反應(yīng)較少［2］，本研究應(yīng)用低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，臨床觀察對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 選擇經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦120例，均為足月，頭位，單胎，ASAⅠ級(jí)，無病理產(chǎn)科因素。80例產(chǎn)婦隨機(jī)進(jìn)入鎮(zhèn)痛組:舒芬太尼組(A組)，芬太尼組(B組)，每組40例，另外40例產(chǎn)婦作為對(duì)照組(C組)。

1.2 麻醉方法 常規(guī)開放靜脈通路，在產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期(宮口3～4 cm 時(shí))于 L2，3行硬膜外穿刺，頭側(cè)置管 3 cm，A、B 兩組試驗(yàn)劑量均注入1%利多卡因5ml，觀察5min后確認(rèn)無全脊髓麻醉及局麻藥中毒征象后，A組追加0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.3μg/ml的混合液10ml，B組追加0.1%羅哌卡因+芬太尼2μg/ml的混合液10ml，控制麻醉平面在T10以下，兩組20min后接自控鎮(zhèn)痛泵(PCA泵)。背景輸注劑量為6ml/h，PCA 劑量3ml，鎖定時(shí)間 15min，宮口開全時(shí)停藥，C組不鎮(zhèn)痛，常規(guī)產(chǎn)科處置。

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓(BP)，心率(HR)，呼吸(R)，脈搏血氧飽和度(SpO2)。②鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分):記錄給藥后10min，60min，宮口開全及停藥后1 h的VAS評(píng)分(0分為無痛，100分為最痛)。③運(yùn)動(dòng)阻滯程度(改良的Bromage評(píng)分):記錄麻醉后5min，20min，60min的 Bromage評(píng)分:0=無運(yùn)動(dòng)阻滯;1=不能做直腿抬起(僅能屈膝，踝關(guān)節(jié));2=不能屈膝(僅能屈踝關(guān)節(jié));3=不能屈踝關(guān)節(jié)。④各產(chǎn)程時(shí)間，分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、新生兒APgar評(píng)分。⑤不良反應(yīng):惡心嘔吐，皮膚瘙癢，呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重、孕周等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 VAS評(píng)分 A組與B組比較，A組在麻醉后10min，停藥1 h后VAS評(píng)分下降顯著，疼痛明顯減輕(P＜0.05)，(見表1)

2.3 Bromage評(píng)分，A.B 組麻醉后5min，20min，60min運(yùn)動(dòng)阻滯程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，(見表2)

2.4 產(chǎn)程時(shí)間 A，B兩組相對(duì)于C組第一產(chǎn)程時(shí)間縮短，第二產(chǎn)程時(shí)間延長，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，(見表3)

2.5 分娩方式，縮宮素使用情況及新生兒Apgar評(píng)分 3組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗術(shù)，剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但A.B兩組縮宮素的使用率明顯高于C組(P＜0.05)，3組新生兒Apgar評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，(見表4)。

2.6 不良反應(yīng) 鎮(zhèn)痛組皮膚瘙癢，惡心嘔吐有一定的發(fā)生率，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A.B兩組沒有1例出現(xiàn)呼吸抑制，(見表5)。

表1 鎮(zhèn)痛組不同時(shí)段VAS評(píng)分(，分)

表1 鎮(zhèn)痛組不同時(shí)段VAS評(píng)分(，分)

注:與B組比較 △P＜0.05

組別 例數(shù) 10min 60min 宮口開全 停藥1 h后A 40 39.6±7.2△ 6.3±3.2 9.6±3.4 7.2±11.5△B 40 60.1±7.3 7.5±4.5 10.2±2.7 20.9±7.7

表2 鎮(zhèn)痛組Bromage評(píng)分(，分)

表2 鎮(zhèn)痛組Bromage評(píng)分(，分)

注:P＞0.05

組別 例數(shù)5min 20min 60min A 40 0 0.08±0.27 0.07±0.37 B 40 0 0.09±0.25 0.07±0.48

表3 3組產(chǎn)程時(shí)間變化(，min)

表3 3組產(chǎn)程時(shí)間變化(，min)

注:與C組比較 △P＜0.05

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A 40 376.2±133.9△ 65.3±35.9△7.3±5.6 B 40 380.9±127.6△ 64.2±30.7△ 9.2±3.7 C 40 429.3±157.4 47.9±37.6 9.1±4.5

表4 三組分娩方式及縮宮素使用情況〔例(% 〕及新生兒Apgar評(píng)分(，分)

表4 三組分娩方式及縮宮素使用情況〔例(% 〕及新生兒Apgar評(píng)分(，分)

注:與C組比較 △P＜0.05

組別 例數(shù) 產(chǎn)鉗術(shù) 剖宮產(chǎn) 縮宮素使用 新生兒 Apgar 評(píng)分(%) (%) (%) 1min 5min A 40 2(5.0) 3(7.5) 17(42.5)△9.64±0.45 9.52±0.36 B 40 3(7.5) 2(5.0) 18(45.0)△ 9.71±0.13 9.50±0.41 C 40 1(2.5) 2(5.0) 11(27.5)9.69±0.29 9.72±0.33

表5 鎮(zhèn)痛組不良反應(yīng)(例，%)

3 討論

第一產(chǎn)程的疼痛主要來自子宮的規(guī)律性收縮和宮頸、子宮下段的擴(kuò)張，疼痛通過T10～T12節(jié)段傳入脊髓。第二產(chǎn)程的疼痛則主要來自陰道、會(huì)陰的膨脹牽拉。故本研究阻滯痛覺平面控制在T10以下，通過對(duì)脊髓阿片受體鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究，認(rèn)為妊娠和分娩疼痛與脊髓內(nèi)源性阿片肽有關(guān)，臨產(chǎn)婦的高性激素水平能激活脊髓內(nèi)啡肽δ受體和強(qiáng)啡肽κ受體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，但強(qiáng)力腦啡肽 μ受體很少參與分娩鎮(zhèn)痛。因此，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)選用δ受體和κ受體類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼或舒芬太尼，而不宜應(yīng)用μ受體類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡，因其達(dá)不到很好的鎮(zhèn)痛作用，相反可增加呼吸抑制等不良反應(yīng)。對(duì)胎兒發(fā)育的研究顯示，足月胎兒幾乎沒有δ受體，δ受體是出生后發(fā)育的。因此，特異性δ受體激動(dòng)劑可能對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有影響或影響很輕。因而也不會(huì)影響胎兒心率［3］。

芬太尼復(fù)合低濃度的羅哌卡因硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛在我院開展近十年，取得了一定的成效，而舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，舒芬太尼特異性結(jié)合在血內(nèi)10min達(dá)高峰，血流動(dòng)力學(xué)變化穩(wěn)定。舒芬太尼與芬太尼相比，脂溶性高、起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)，與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無耐受性。Capogna等［4］研究顯示舒芬太尼與芬太尼效價(jià)比分別為鞘內(nèi)1∶4.4，硬膜外，1∶5.9，本研究顯示舒芬太尼與芬太尼按1∶5.9用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是等效的，并且舒芬太尼起效更快，作用的持續(xù)時(shí)間更長。

有研究［5］顯示，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛在縮宮素的支持下宮縮期間，宮縮持續(xù)時(shí)間及宮縮對(duì)胎兒的影響等諸多方面均無顯著變化。不延長第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間。但本研究表明，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這可能是由于鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉等松弛，因而宮頸擴(kuò)張加速，使產(chǎn)程進(jìn)展順利。這與胡丹等［6］研究結(jié)果類似。本研究產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長，可能與硬膜外停藥的時(shí)機(jī)有關(guān)。如在宮口近開全時(shí)停藥，此時(shí)產(chǎn)婦無明顯的下屏感，不能很好配合宮縮。在芬太尼和舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛中，縮宮素的使用較正常分娩明顯增加，提示硬膜外鎮(zhèn)痛有抑制子宮收縮的不足，這可能與鎮(zhèn)痛抑制Fergusion反射有關(guān)。

本研究顯示:3組比較剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗率、新生兒Apgar評(píng)分無顯著性差異，說明舒芬太尼對(duì)分娩方式和新生兒沒有影響，鎮(zhèn)痛組的運(yùn)動(dòng)阻滯及不良反應(yīng)的發(fā)生率也沒有差異。

總文，是舒芬太尼能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，與芬太尼相比，起效更快，持續(xù)時(shí)間更長，只要和產(chǎn)科醫(yī)生積極合作，掌握好停藥時(shí)機(jī)和縮宮素的使用，就能更好的達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的理想要求。

［1］Lyons G，Columb M，Hawthornc L，et al.Extraduralpain relief in labour:bupvacaine sparing by extradural fentanyl is dose dependent.Br J A NAESTH，1997，78:493-497.

［2］孫大金，杭燕南.實(shí)用臨床麻醉學(xué).第1版.上海:中國醫(yī)藥科技出版社，2001:96-99.

［3］羅森，張友忠，榮風(fēng)年.施耐德與萊文森產(chǎn)科麻醉學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:169.

［4］Capogna G，Camorcia M，CoIumb MO.Minimum anaIgesiac does of fentanyI and sufentaniI for epiduraI anaIgesia in the first stage of Iabor.Anesth AnaIg，2003，96:1178-82.

［5］曲元，吳新民，徐成娣，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉和病人自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性.中華麻醉學(xué)雜志，2000，4(20):216-219.

［6］胡丹，陳富強(qiáng)，艾登斌.腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床探討.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(3):188-189.