涂杜鵑

目前臨床上用于防治破傷風(fēng)一般使用TAT(破傷風(fēng)抗毒素)和TIG(人破傷風(fēng)免疫球蛋白)兩種藥物［1］。TIG無需皮試，但藥費(fèi)較昂貴，臨床上使用較少，一般作為TAT強(qiáng)陽性患者注射備選劑。TAT注射劑藥費(fèi)相對較便宜，能被大多數(shù)患者接受，應(yīng)用TAT注射劑防治破傷風(fēng)在臨床上已廣泛使用，但注射前需做皮內(nèi)過敏試驗(yàn)。經(jīng)觀察和收集大量病例，發(fā)現(xiàn)臨床上使用基礎(chǔ)護(hù)理操作中的皮試結(jié)果判斷方法，陽性率比較高且需脫敏注射的患者占較高比例。臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)許多陽性結(jié)果的患者具有相同的皮內(nèi)試驗(yàn)局部皮膚臨床表現(xiàn)，皮丘會較之前大且皮丘邊界與皮膚不分明，有散開趨勢，紅暈明顯擴(kuò)大，但無明顯過敏樣紅疹，少數(shù)患者可見酒精擦拭樣紅斑，脫敏注射后均無不適或過敏反應(yīng)。通過對照實(shí)驗(yàn)獲得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行整理和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年9月1日至10月1日外傷后需預(yù)防性給予TAT注射的患者300例。急診注射中心150名患者均是外傷引起致體表皮膚有開放性傷口，經(jīng)清創(chuàng)或縫合后需注射TAT預(yù)防破傷風(fēng)感染，其中男104例，女37例，兒童8例，新生兒1例，年齡2 d～67歲;創(chuàng)傷中心150例患者均是外傷致骨折需手術(shù)治療或需手術(shù)修復(fù)皮膚的患者，男124例，女24例，兒童2例，年齡在7～71歲?？梢申栃?5人，陽性患者需脫敏注射總計(jì)26人，遵醫(yī)囑TIG注射為20人，觀察TAT皮試局部皮膚反應(yīng)和注射后過敏反應(yīng)。

1.2試驗(yàn)方法 分別在我院創(chuàng)傷中心和急診注射中心放置同一批號為(2011042-8)的破傷風(fēng)抗毒素各150支，分別給300名患者前臂掌內(nèi)側(cè)作皮內(nèi)注射TAT過敏試驗(yàn)，創(chuàng)傷中心的150名患者使用對照A組皮試觀察法判斷結(jié)果;急診注射中心150名患者使用改良B組皮試觀察法判斷結(jié)果，要求各組操作護(hù)士均以下述方法在患者單側(cè)手前臂掌內(nèi)側(cè)作一消毒范圍為直徑5 cm，皮丘大小以進(jìn)液0.1 ml為標(biāo)準(zhǔn)，并將疑似陽性結(jié)果加以記錄。

1.2.1A組對照組方法 酒精消毒皮膚，取TAT抗毒素1500單位0.1 ml用生理鹽水稀釋到1 ml，取0.1 ml做皮試，20 min后觀察結(jié)果。對照組TAT皮試結(jié)果判斷法:觀察局部皮丘紅腫，硬結(jié)大于1.5 cm，紅暈超過4 cm，出現(xiàn)偽足，詢問主訴是否有癢感，全身過敏反應(yīng)即為TAT皮試陽性。局部無紅腫為陰性。皮試為陰性患者將剩余0.9 mlTAT原液作肌肉注射，觀察30 min注射后反應(yīng)。

1.2.2改良B組方法 使用生理鹽水擦拭皮膚，同A組方法配制TAT皮試液，將配制好的皮試液0.9 ml推入原安瓿瓶備用，取剩余皮試液0.1 ml做皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，20 min觀察結(jié)果。改良局部反應(yīng)判斷結(jié)果如下:皮丘增大1.5 cm，局部皮丘與周圍皮膚分界明顯，皮丘不易推動(dòng)，紅暈面積大于5 cm且散在紅點(diǎn)或有擴(kuò)大趨勢，有偽足即為陽性結(jié)果，在觀察過程中取消詢問患者是否有癢感;如局部無紅腫，皮丘稍大但邊緣分界不明顯或是不成形的圓形皮丘，有消散或接近皮膚趨勢，紅暈無斑點(diǎn)樣改變即為陰性。陰性結(jié)果患者將之前使用皮試液稀釋過的TAT注射液1.8 ml作肌肉注射后，觀察注射后反應(yīng)30 min。

2 結(jié)果

表1 2011年9月TAT皮試結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1研究對比中，300名對象中陽性皮試結(jié)果的患者經(jīng)TAT脫敏注射后或經(jīng)TIG注射后均無出現(xiàn)與注射劑相關(guān)的過敏反應(yīng)，這可能與臨床上對于TAT陽性患者為保證用藥的安全性，弱陽或假陽性患者大多采用脫敏注射或TIG注射，大大降低了TAT過敏全身反應(yīng)和休克反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［2］。為使這種臨床藥物提高應(yīng)用的安全性，使得護(hù)理觀察倒向性地出現(xiàn)陽性結(jié)果。

3.2TAT皮試結(jié)果獲得假陽性的干擾因素:1.皮試的消毒方法:酒精使局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，有些較敏感的患者皮膚上還有明顯的酒精擦拭過的紅色圈形軌跡，這樣形成的紅暈較大程度上比規(guī)定的4 cm要大，擴(kuò)大的紅暈影響觀察結(jié)果的準(zhǔn)確性［3］。2.穿刺深度:如穿刺時(shí)沒有掌握好深度，使皮丘和紅暈呈現(xiàn)不明顯或不規(guī)則，護(hù)士無法明確判別是否為陰性，為保證患者安全，主觀上判別為陽性，以致于患者需承受脫敏注射四次的痛苦或是TIG較昂貴的藥費(fèi)。3.護(hù)士的主觀引導(dǎo)詢問:在觀察結(jié)果時(shí)一般會詢問患者是否有癢感或其他不適，引導(dǎo)患者錯(cuò)誤感應(yīng)和有意識的去應(yīng)答，使得皮試結(jié)果出現(xiàn)偏倚。在臨床護(hù)理操作中，TAT皮試判斷方法應(yīng)該從多方面排除假陽性的機(jī)率，獲得更準(zhǔn)確的操作標(biāo)準(zhǔn)，提高治療和預(yù)防效果。

［1］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社，2001:320.

［2］許穎，張菊華.破傷風(fēng)抗毒素皮內(nèi)試驗(yàn)假陽性的臨床研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(5):41.

［3］江樸.患者TAT經(jīng)二次皮試判斷為陰性的探討.臨床護(hù)理雜志，2011，124(2):58.