饒洪興

筆者對新式硬性膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)的臨床治療效果進行了探討和分析，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2012年2月期間本院收治的膽囊結(jié)石或息肉的患者150例，均經(jīng)B超或磁共振胰膽管造影檢查明確診斷，其中膽囊結(jié)石102例，結(jié)石合并息肉18例，膽囊息肉樣病變30例，男性62例，女性88例;年齡在32～72歲，平均年齡為(53.19±5.36)歲;結(jié)石或息肉數(shù)量在1～15枚之間，平均為(7.01±4.05)枚;結(jié)石或息肉的直徑在2～5 cm之間，平均直徑為(2.24±0.94)cm;隨機將150例患者分為觀察組、對照組1、對照組2，每組各50例，3組間的年齡、性別、病因、息肉或結(jié)石的數(shù)量及直徑間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均自愿或要求行保膽取石手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組 觀察組行腹腔鏡輔助下新式硬性膽道鏡保膽取石(息肉)術(shù)，在臍部做長約1.2 cm的橫切口，置入腹腔鏡，注入CO2建立氣腹，壓力為12 mm Hg。注意觀察膽囊有無粘連、畸形，膽囊壁有無水腫或增厚等。如膽囊有粘連時需在腹腔鏡下進行分離處理，在膽囊底部靠近右肋緣的體表位置做小切口，置入1.2 mm的Trocar，通過操作孔用腹腔鏡抓鉗將膽囊底提至切口外，切開膽囊底，切口根據(jù)結(jié)石大小進行調(diào)整，約1 cm，選擇6.4 mm硬性膽道鏡，將膽汁吸盡后在膽囊內(nèi)注水探查，結(jié)石直徑＞0.5 cm時用網(wǎng)籃取出，直徑＜0.5 cm者或泥沙樣結(jié)石用結(jié)石吸取箱取出;息肉先用高頻電凝導(dǎo)絲凝固根部，再用活檢鉗將息肉清除。用套有吸取箱的膽道鏡觀察膽囊黏膜并清除黏膜表面的膽泥或絮狀物，用活檢鉗清除膽囊黏膜下的結(jié)石。需探查到膽囊管開口，確定結(jié)石無殘留并看到膽汁噴出后，將膽囊底部切口縫合。臍旁及臍緣下切口采用間斷縫合。

1.2.2對照組1 對照組1完全腹腔鏡下保膽取石(息肉)術(shù)，腹腔鏡置入方法與觀察組相同，不同的是，并不將膽囊底提至切口外，而是在操作孔內(nèi)將息肉或結(jié)石取出，取石或息肉的方法同觀察組。

1.2.3對照組2 對照組2小切口保膽取石(息肉)術(shù)，腹壁切口位置同觀察組，切口在3～4 cm左右，切開并進入腹腔后，用小拉鉤牽拉并暴露手術(shù)野，用皮鉗將膽囊底抓持并提出切口外并用絲線懸吊固定，電刀切開并擴張膽囊，切口約為1～2 cm，用絲線縫合3針左右作為指示，用膽道鏡經(jīng)切口將結(jié)石或息肉取出，取出方法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) 觀察三組患者的切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間進行χ2檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 三組治療效果比較

3 討論

膽囊結(jié)石和膽囊息肉為肝膽外科的常見病和多發(fā)病，膽囊結(jié)石可引起劇烈疼痛，長期存在可導(dǎo)致膽道阻塞、膽囊萎縮或膽囊壁增厚，部分膽囊息肉可發(fā)生癌變［1］，故均應(yīng)給予積極治療。傳統(tǒng)觀點認為，應(yīng)給膽囊切除治療，并且腹腔鏡膽囊切術(shù)手術(shù)已成為膽囊良性疾病的金標(biāo)準［2］，但隨著研究的深入，膽囊切除術(shù)的近期及遠期并發(fā)癥的報道逐漸增多，如膽囊切除后患者容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等消化道癥狀，并可增加結(jié)腸癌、膽總管結(jié)石等的發(fā)生率［3］。故最新觀點認為，對有條件的患者應(yīng)給予保留膽囊取石或息肉治療。

保膽取石術(shù)均在直視下進行取石，保證取石的徹底性，可有效防止結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，同時由于無需切除膽囊治療，可避免膽囊切除引起的膽囊損傷等并發(fā)癥。但是結(jié)石急性發(fā)作、無功能膽囊、膽囊管閉塞、多發(fā)黏膜下結(jié)石、膽囊萎縮等給予保膽取石術(shù)后，結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，并且保留下來的膽囊不光沒有功能，還會增加癌變的幾率，故筆者認為，保膽取石術(shù)適用于:膽囊功能正?；蚰懩夜δ芪赐耆珕适д?、無癥狀或癥狀較輕者、高齡或不能耐受膽囊切除術(shù)者、兒童患者、直徑較小的息肉樣病變患者等。臨床應(yīng)用過程中，不可盲目保膽或切除膽囊，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇合適的手術(shù)方式。

本文對腹腔鏡輔助下新式硬性膽道鏡、完全腹腔鏡下、小切口保膽取石(息肉)術(shù)三種保膽取石方式進行對比分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助下新式硬性膽道鏡保膽取石(息肉)術(shù)既能通過腹腔鏡全面觀察腹腔臟器的情況，又能松解膽囊與網(wǎng)膜及腸管的粘連，減少出血等并發(fā)癥，并促進膽囊收縮功能的恢復(fù)，膽囊鏡在膽囊底提出切口外后操作，可防止結(jié)石遺漏在腹腔，減少切口感染的發(fā)生率，對腹腔臟器影響較小，術(shù)后恢復(fù)快，具有切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、腸道恢復(fù)早、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，治療效果優(yōu)于完全腹腔鏡下手術(shù)及小切口手術(shù)，具有較高臨床應(yīng)用價值。

［1］李全福，葛長青，張陽德，張寶善.腹腔鏡輔助與小切口微創(chuàng)保膽手術(shù)的對照研究.腹腔鏡外科雜志，2011，16(3):205-207.

［2］陳志豪.新微創(chuàng)保膽取石臨床體會.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，1，18(1):100-101.

［3］吳春生，司亞卿.完全腹腔鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床對比研究.腹腔鏡外科雜志，2011，16(6):460-462.