張宏 胡強(qiáng) 吳慶云

1970年，我國燒傷界前輩總結(jié)多年臨床救治經(jīng)驗(yàn)，提出了中國燒傷休克復(fù)蘇補(bǔ)液估算公式(簡稱中國復(fù)蘇公式)［1］，推動(dòng)了我國大面積燒傷救治技術(shù)的進(jìn)步。隨著燒傷休克理論研究的深入和監(jiān)測手段的改進(jìn)，臨床救治技術(shù)不斷提高，對(duì)液體復(fù)蘇輸液的量、速度和公式自身的操作性等提出諸多不同見解，其中以傷后第1個(gè)24 h的補(bǔ)液量和輸液速度爭議為最大。對(duì)63例大面積燒傷參考中國復(fù)蘇公式估算補(bǔ)液量，對(duì)輸液速度、方式方法進(jìn)行改進(jìn)，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組63例，其中男56例，女7例;年齡21～52歲，平均 34.6歲;燒傷總面積 52% ～95%，平均73.4%;三度29% ～63%，平均37.6%。傷后至入院時(shí)間1.5～3 h，平均為2.1 h。63例入院時(shí)臨床均表現(xiàn)有少尿或無尿，其中59例有不同程度血壓下降，其余4例為代償性休克。

1.2輸液方法

1.2.1靜脈通路 建立雙靜脈通道;其一作為電解質(zhì)和膠體液(簡稱晶、膠體)補(bǔ)給通道，另一用于補(bǔ)給葡萄糖溶液和其他治療藥物;以微量泵調(diào)控補(bǔ)給。

1.2.2晶、膠體補(bǔ)給 參考我國燒傷液體復(fù)蘇補(bǔ)液估算公式計(jì)算第1個(gè)24 h晶、膠體補(bǔ)液總量;復(fù)蘇前12 h，由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師各1名共同判斷患者對(duì)臨床治療的反應(yīng)，每小時(shí)調(diào)整晶、膠體的量與輸液速度;剩余量在后12 h勻速補(bǔ)給。

1.2.3水分補(bǔ)給 基礎(chǔ)水分為10%葡萄糖溶液，總量為2400 ml/d;用微量泵以100 ml/h勻速補(bǔ)給;在復(fù)蘇開始前數(shù)小時(shí)為150 ml/h，以追加補(bǔ)給累計(jì)丟失量。

2 結(jié)果

2.1晶、膠體補(bǔ)給量 第一個(gè)24 h補(bǔ)給晶、膠體總量為8005 ml，各時(shí)段補(bǔ)給量見表1。復(fù)蘇開始后的前4～5 h為快速輸液時(shí)段，其中第1 h占全天總量的11.99%，第2 h占9.89%，第3 h為9.02%;前3 h補(bǔ)液總量占30.91%。至傷后第6 h占41.97%，8 h占54.90%，12 h占70.02%，后12 h占29.98%。傷后前12 h補(bǔ)液速度逐漸遞減，后12 h為勻速補(bǔ)給。

表1 各時(shí)段晶、膠體輸液量

表2 四個(gè)時(shí)段晶、膠體輸液量

2.2晶、膠體比例 以每6 h劃分1個(gè)時(shí)間段分析，各時(shí)段晶、膠體輸入量見表2。膠體多于傷后4 h后開始補(bǔ)給，第1個(gè)6 h膠體補(bǔ)充較少，其后晶體與膠體比例為1.25～1.4∶1;其總體比例為1.91∶1。

2.3預(yù)后 全部病例均平穩(wěn)度過休克期。治愈57例，占90.48%;6例死于感染和內(nèi)臟并發(fā)癥。

3 討論

3.1補(bǔ)液量 燒傷休克復(fù)蘇是一個(gè)老課題，其補(bǔ)液量的爭議由來已久。1952年美國Evans等［2］提出，燒傷后第1個(gè)24 h晶、膠體補(bǔ)給量各為1 ml/kg·1%TBSA，另加基礎(chǔ)水分2000 ml。1968 年Baxter等［3］提出Parkland公式，第1個(gè)24 h補(bǔ)給乳酸林格氏液4 ml/kg·1%TBSA。2002年304醫(yī)院［4］提出，第1個(gè)24 h晶、膠體各為0.9～1.0 ml/kg·1%TBSA，另加水分3000 ml;其補(bǔ)液總量達(dá)到2.6～3.oml/kg·1%TBSA。2005年第三軍醫(yī)大學(xué)［5］提出延遲復(fù)蘇補(bǔ)液公式，傷后第1個(gè)24 h晶、膠體量為2.6 ml/kg·1%TBSA，另加水分2000 ml。上述公式補(bǔ)液估算量相差很大，在長期臨床實(shí)踐中使數(shù)以萬計(jì)的大面積燒傷復(fù)蘇救治成功，提示燒傷休克期在補(bǔ)液量達(dá)到一定程度后，患者可以耐受一定范圍的液體量的波動(dòng)。本組資料參考中國復(fù)蘇公式，晶、膠體1.5 ml/kg·1%TBSA，晶、膠體比例接近2∶1，而輸液速度、水分補(bǔ)給方法等不同，復(fù)蘇效果滿意，也說明補(bǔ)液量只是大面積燒傷液體復(fù)蘇的一個(gè)方面，其輸液速度、方式方法對(duì)休克的成功復(fù)蘇也同等重要。

3.2輸液速度 國內(nèi)、外燒傷復(fù)蘇公式本身僅解決補(bǔ)液的量;為解決輸液速度問題，均采用了二段式補(bǔ)液，前8 h補(bǔ)給全天總量的一半，余量由后16 h勻速補(bǔ)給。表面上對(duì)輸液速度進(jìn)行了量化，實(shí)際上因患者傷后不能立即入院或接受補(bǔ)液治療，以致臨床出現(xiàn)公式操作不能和對(duì)輸液速度或輸液方法的不同理解，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)蘇效果的差異。一是按時(shí)間補(bǔ)差法理解公式，傷后前8 h的估算量在傷后8 h內(nèi)補(bǔ)給。按此種方法實(shí)施補(bǔ)液，如患者傷后2 h入院，在繼后6 h輸入全天量的半量可能無問題;若傷后6 h入院，在2 h內(nèi)輸入全天量的半量，可能發(fā)生水過載，并發(fā)肺水腫、腦水腫、全身水腫，甚至致死。二是按時(shí)間后延法計(jì)算，即以復(fù)蘇開始計(jì)時(shí)。此法，前者在傷后10 h輸入全天量的半量，而后者至傷后第14 h才能輸入全天量的半量;出現(xiàn)同等傷情、不同入院時(shí)間在等同治療時(shí)間段內(nèi)入院早者輸入量多，入院晚者輸入量少，這與入院晚者本應(yīng)多補(bǔ)液的臨床實(shí)際情況不符。

304醫(yī)院［4］提出傷后3～4 h內(nèi)輸入全天總量的30%，前8 h輸入全天量的60～65%。由于患者入院時(shí)間和累積丟失量不明，實(shí)際上并未指明補(bǔ)液速度，但其前8 h的補(bǔ)液量超過全天的半量。第三軍醫(yī)大學(xué)［5］延遲復(fù)蘇輸液，在嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況下，復(fù)蘇前2 h補(bǔ)給第1個(gè)24 h液體總量的一半，另一半于余下時(shí)間均勻輸入。吳小云等［6］報(bào)道運(yùn)用第三軍醫(yī)大學(xué)延遲復(fù)蘇補(bǔ)液公式救治152例，入院后2 h內(nèi)實(shí)際補(bǔ)液量占第1個(gè)24 h計(jì)算總量的40%，加上入院前輸液量，實(shí)際上占50%左右?？赡芤蛟摻M病例大面積燒傷例數(shù)較少，未發(fā)生水過載現(xiàn)象。大面燒傷第1個(gè)24 h補(bǔ)液總量可超過10000 ml，在2 h內(nèi)輸液量接近總血容量存在諸多風(fēng)險(xiǎn)。本組資料以復(fù)蘇開始時(shí)間計(jì)算補(bǔ)液量，前12 h輸液速度遞減，后12 h勻速補(bǔ)給。復(fù)蘇第1、2、3 h補(bǔ)給晶、膠體分別約占全天總量的12%、10%和9%;至傷后第6 h補(bǔ)液量超過全天總量的40%，第8 h占55%，第12 h為70%，后12 h約占30%。如按補(bǔ)液總量10000 ml/d計(jì)，第1 h補(bǔ)液總量(電解質(zhì)+水分)約占血容量的20% ～25%，可有效地防治休克，降低水過載風(fēng)險(xiǎn)，較好地解決了輸液速度控制問題。

此外，葡萄糖溶液勻速補(bǔ)給主要基于二方面考慮。其一是大面積燒傷休克期，機(jī)體處于失代償狀態(tài)，過長時(shí)間給予一種成分液體，雖然總量沒有變化，但可加重血漿滲透壓和內(nèi)環(huán)境異常，增加機(jī)體代償負(fù)荷，影響復(fù)蘇效果。其二，燒傷應(yīng)激、疼痛刺激、體液滲出、細(xì)胞代謝紊亂等原因致機(jī)體迅速處于急性營養(yǎng)不良狀態(tài)，間歇式輸注葡萄糖溶液使機(jī)體“供能-乏能”時(shí)斷時(shí)續(xù)，不利于改善代謝異常，甚或加重能量代謝紊亂，均勻補(bǔ)充能量有助于改善能量代謝和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。

多年來，我們過多地把精力集中在休克復(fù)蘇的補(bǔ)液量上，其輸液速度、方式方法對(duì)休克復(fù)蘇的影響應(yīng)引起重視。

［1］第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷防治研究協(xié)作組.燒傷治療學(xué).1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1977:104-119.

［2］Evans EI，Purnell OJ，Robinett PW，et al.Fluid and electrolyte requirements in severe burns.Ann Surg，1952，135(6):804.

［3］Baxter CR，Shires T.Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.AnnNY Acad Sci，1968，150(3):874.

［4］郭振榮，盛志勇，柴家科，等.燒傷休克防治措施的改進(jìn).感染、炎癥、修復(fù)，2002，3(4):195.

［5］黃躍生.深入研究燒傷休克及缺血缺氧損害的細(xì)胞分子機(jī)制.中華燒傷雜志，2005，21(5):324-325.

［6］吳小云，張國興，李菊成，等.燒傷延遲復(fù)蘇快速輸液治療體會(huì).中華燒傷雜志，2004，20(2):75.