薛涵文 崔建華 沈培璞 胡春梅 類婷婷

羊水污染是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，是胎兒宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)之一，會(huì)給母嬰造成不良影響。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，羊水污染的檢出率大大提高，尤其對圍產(chǎn)兒的影響日益受到重視，羊水污染的超聲表現(xiàn)為羊水內(nèi)透聲差見點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲即羊水混濁，而羊水混濁又可能為多種原因所致，并非都是羊水污染。傳統(tǒng)的超聲檢查僅能根據(jù)羊水混濁來判斷羊水污染，而不能鑒別是否真正的胎兒宮內(nèi)缺氧，不能明確診斷。因此尋找一種方便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的診斷措施是大家一直探討的課題，有的從臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈中其一或其二的單一血流指標(biāo)進(jìn)行研究，不能進(jìn)行全面考慮，對診斷仍具有一定的局限性。本研究對上述三者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行全面監(jiān)測，再結(jié)合羊水污染程度、胎盤老化和胎心率等表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，其目的是探討一條切實(shí)可行的診斷方法，從而為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本文搜集了2005年6月～2007年6月兩年間在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院分娩并經(jīng)過超聲檢查，診斷為羊水不同程度污染的產(chǎn)婦121例作為研究對象，并用CDI對其胎兒的臍動(dòng)脈（UA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、腎動(dòng)脈（RA）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。50例無羊水污染者作為對照組。孕婦年齡20～44歲，孕齡38～42周，均為臨產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)前的檢查資料。兩組間年齡、孕周比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

儀器使用飛利浦IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。孕婦仰臥位，平靜呼吸，常規(guī)掃查，觀察羊水透聲情況判斷污染程度。尋找UA的血流采樣點(diǎn)距離臍帶附著點(diǎn)2cm處；MCA取樣點(diǎn)，選擇胎頭雙頂徑平面，探頭平行稍向下移動(dòng)即可顯示出左、右MCA取任一條的中段進(jìn)行測量；RA取胎兒冠狀切面或腹部橫切面，冠狀切面時(shí)，探頭指向胎兒背部，顯示出腹主動(dòng)脈長軸位于胎兒脊柱的前方，RA起源于腹主動(dòng)脈向兩側(cè)走行進(jìn)入腎臟，將取樣容積置于腎門的RA上既可。在連續(xù)顯示5個(gè)以上大小一致的頻譜時(shí)進(jìn)行停幀包羅測量，測量三次規(guī)律血流頻譜，取其均值，分別測量收縮期峰值血流速度（Vs)、舒張期峰值血流數(shù)度(Vd)、時(shí)間平均血流速度（Vm)、收縮期與舒張期比值（S/D)、搏動(dòng)指數(shù)（PI)、阻力指數(shù)（RI)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

羊水污染程度的超聲判斷：Ⅰ°：羊水透聲差，暗區(qū)內(nèi)見稀疏的點(diǎn)條狀前強(qiáng)回聲漂??；Ⅱ°：羊水透聲較差，暗區(qū)內(nèi)密集的點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲浮動(dòng)；Ⅲ°：羊水透聲極差，暗區(qū)內(nèi)見致密的點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲緩慢游動(dòng)。胎兒血流動(dòng)力學(xué)異常的判斷：UA:S/D值≥3,PI＞1.0，RI＞0.8；MCA:S/D值≤4,PI＞0.8,RI＞0.7；RA：S/D值≤4.3，PI＞2.3, RI＞1.0。胎兒宮內(nèi)窘迫的超聲判斷：胎心率＞160次或＜120次，忽快忽慢不規(guī)律，并排除母親體位的影響。新生兒窒息的判斷：產(chǎn)后5minApgar評分≤7分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組所得數(shù)據(jù)選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

121例患者中：Ⅰ°羊水污染58例，血流動(dòng)力學(xué)異常者5例（占8.6%），胎兒宮內(nèi)窘迫者4例（占6.9%），產(chǎn)后窒息3例（占5.2%）；Ⅱ°羊水污染54例，血流動(dòng)力學(xué)異常者6例（占11.1%），胎兒宮內(nèi)窘迫5例（占9.2%），產(chǎn)后窒息4例（占7.4%）; Ⅲ°羊水污染48例,血流動(dòng)力學(xué)異常者20例(占41.7%)，胎兒宮內(nèi)窘迫18例（占37.5%），產(chǎn)后窒息16例（占33.3%）,圍產(chǎn)兒死亡2例（占4.2%）；50例正常組血流動(dòng)力學(xué)異常者4例(占8.0%)，胎兒宮內(nèi)窘迫4例（占8.0%），產(chǎn)后窒息2例（占4.0%）。

正常組與異常組的UA、MCA、RA的血流動(dòng)力學(xué)改變分別見表1、表2、表3，羊水污染程度與胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒情況與正常組比較見表4。

表1 UA血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

表2 MCA血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

表3 RA血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

表4 羊水污染程度與圍產(chǎn)兒預(yù)后比較

從各表中可以看出羊水Ⅰ°污染、羊水Ⅱ°污染和正常組的各項(xiàng)測值及胎兒宮內(nèi)窘迫和圍產(chǎn)兒的預(yù)后無明顯差異（P＞0.05），而羊水Ⅲ°污染和正常組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

臨產(chǎn)前判斷胎兒宮內(nèi)的情況和對圍產(chǎn)兒預(yù)后的評估是一個(gè)綜合分析的結(jié)果，傳統(tǒng)二維超聲檢查通過對胎盤成熟度的確定來判斷胎兒宮內(nèi)情況，胎盤功能正常與否直接關(guān)系到胎兒的安危，正常足月妊娠時(shí)83%為Ⅱ°胎盤，17%為Ⅲ°［1］。但有文獻(xiàn)報(bào)道Ⅲ°胎盤不良妊娠結(jié)局的陽性發(fā)生率并不比Ⅰ°～Ⅱ°高，認(rèn)為胎盤Ⅲ°并不能預(yù)測不良預(yù)后，胎盤分級(jí)、鈣化老化與胎兒不良預(yù)后無明確因果關(guān)系［2］。因此我們對胎兒羊水混濁度進(jìn)行二維超聲監(jiān)測，并與用CDI進(jìn)行檢測的胎兒UA、MCA、RA的血流動(dòng)力學(xué)變化來綜合分析判斷圍產(chǎn)兒的預(yù)后。

羊水的主要來源為羊膜上皮細(xì)胞的分泌和胎兒的排尿。孕20周后胎兒各器官的功能逐漸完善，羊水的主要來源是胎兒排尿。胎兒單位時(shí)間的尿量反映了腎小球?yàn)V過率、腎小管重吸收的總合，并受胎兒腎血流量、腎血管阻力等循環(huán)功能的限制。當(dāng)胎兒缺氧時(shí)，其最初期的反應(yīng)是胎兒以最大的可能性確保腦部血供。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［3］，羊胎兒在低氧血癥時(shí)，腦血流增加2～3倍，而肺、脾、腎、腸等血流量減少，即腦保護(hù)效應(yīng)（brain—sparing

effect），表明胎兒的血液相應(yīng)于保證心、腦和腎上腺這些生命重要器官的氧氣及物質(zhì)的供應(yīng)，增加它們的血流量并以減少軀體、內(nèi)臟及腎的血流為代價(jià)而發(fā)生的改變［4］。如果該現(xiàn)象不能及時(shí)糾正，胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)間延長，將進(jìn)一步引起胎兒腎臟血流量降低，從而減少了胎兒尿液的生成和羊水的形成，致使羊水過少。此時(shí)的胎兒出現(xiàn)胎動(dòng)和宮縮時(shí)，羊水的緩沖功能降低，宮內(nèi)壓直接作用于胎兒，臍帶受壓，影響胎盤循環(huán)而反過來又導(dǎo)致胎兒缺氧，并反射性地引起胎兒腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排出而致羊水污染，超聲顯示為羊水混濁。此時(shí)又進(jìn)一步反映了胎兒胎盤循環(huán)障礙，胎盤灌流量絕對不足，導(dǎo)致臍動(dòng)脈舒張末期血流量減少或消失甚至倒流，臍動(dòng)脈血流阻力升高，Vd減小甚至為負(fù)數(shù)，使S/D升高，PI、RI增加。臍動(dòng)脈的各項(xiàng)指標(biāo)反應(yīng)了胎盤血流灌注情況，本組羊水Ⅲ°污染臍動(dòng)脈血流異常者S/D＞3.0，PI＞1.0，RI＞0.8有20例，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的18例。由于腦保護(hù)效應(yīng)，MCA的血流阻力明顯降低，說明腦血管在缺氧時(shí)擴(kuò)張，使S/D值減小，PI、RI增加，本組羊水Ⅲ°污染中大腦中動(dòng)脈的S/D≤4.0，PI＞0.8，RI＞0.7異常者16例，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良者14例。胎兒腎動(dòng)脈的血流測值客觀地評價(jià)了胎兒血液循環(huán)的供血情況，本組羊水Ⅲ°污染中，腎動(dòng)脈血流異常S/D≤4.3，PI＞2.3，RI＞1.0者20例，均出現(xiàn)圍產(chǎn)兒結(jié)局異常，胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒Apgar平分低，預(yù)后差，其變化早于臍動(dòng)脈，且敏感性好。腎動(dòng)脈Vs下降程度與臍動(dòng)脈的Vd下降和S/D升高及MCA的S/D降低均有相關(guān)性，呈正相關(guān)。

本研究表明，同無羊水污染的正常組相比較，羊水Ⅲ°污染的胎兒UA、MCA、RA的異常明顯增加，圍產(chǎn)兒不良預(yù)后結(jié)局明顯增高，P＜0.05均有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而羊水Ⅰ°、Ⅱ°污染與正常組比較P＞0.05均無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，對羊水污染圍產(chǎn)兒預(yù)后的評估，單靠UA或MCA或RA的單項(xiàng)測值是不全面的，須綜合起來，再結(jié)合羊水污染程度、羊水的多少、胎心率的改變、胎盤老化程度等進(jìn)行分析判斷，一旦確診，及時(shí)終止妊娠，為臨床處理提供理論依據(jù)。

［1］劉智,常才.1296例正常胎盤分級(jí)與孕周關(guān)系［J］.中國醫(yī)學(xué)影象技術(shù),2000,16（12）：1093-1094.

［2］陶國偉,劉邵平,郝春燕.孕晚期超聲監(jiān)測胎盤成熟度分級(jí)與病理改變?nèi)焉锝Y(jié)局的關(guān)系［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21（7）：531-533.

［3］Nelson TR, Pretorius DH. The Doppler signal: where does it come from and what does it mean?［J］.AJR Am J Roentgenol,1988 Sep,151(3):439-47.

［4］唐杰.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，26.