諶彥軍

細菌性肝膿腫是由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶，是肝膽外科常見的感染性疾病，病情危重，并發(fā)癥多。如得不到及時的治療，膿腫破潰后可向各個臟器穿破引起嚴重的并發(fā)癥，甚至導致死亡[1]。因此絕大部分需外科處理才能治愈?，F(xiàn)將我院收治的40例肝膿腫手術(shù)治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科2009年8月～2011年7月期間共收治細菌性肝膿腫患者30例，其中男27例，女13例；年齡20～65歲，平均年齡45歲。所有患者均行腹部彩超、CT或MRI檢查，或術(shù)后最終確診。合并糖尿病8例，膽道疾病16例。所有患者根據(jù)治療手段不同分為經(jīng)皮穿刺組(24例)、微創(chuàng)組(16例)兩組。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有不同程度的右上腹痛、惡心嘔吐、食欲不振、畏寒發(fā)熱、消瘦、肝區(qū)壓痛、叩擊痛。

1.3 影像學檢查

所有患者均經(jīng)腹部彩超、CT檢查確診，膿腫位于肝右葉20例，肝左葉12例，肝雙葉并存8例。單發(fā)性肝膿腫12例，多發(fā)性膿腫8例。大小為3cm×4cm～8cm×12cm。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療

入院后經(jīng)常規(guī)應(yīng)用廣譜頭孢菌素及甲硝唑抗感染治療，予白蛋白等營養(yǎng)支持，積極糾正患者的水電解質(zhì)平衡及酸堿紊亂，對糖尿病患者予以胰島素積極糾正血糖至正常水平，并適當給予維生素、谷胱甘肽等保肝治療。

1.4.2 分組治療

（1）穿刺組：患者采用CT引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺抽吸或置管引流。①經(jīng)皮穿刺抽膿術(shù)(12例)，穿刺針抽盡膿液后，用甲硝唑低壓沖洗，至抽液清亮為止，3～5d后復查B超，有膿腫時可再次穿刺。②經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(8例)，穿刺抽膿后置管引流，每天用生理鹽水或甲硝唑沖洗膿腔，同時每3～5d，B超觀察膿腔變化，直到膿腔消失、無明顯膿液引出為止，拔除引流管。（3）微創(chuàng)組（16例）：經(jīng)螺旋CT下對肝膿腫分析、定位。全身麻醉后建立氣腹，腹腔鏡直視下經(jīng)皮于膿腫部位穿刺抽出膿液后于肝膿腫表面隆起或最薄處用電凝鉤切開一小孔，吸引器吸凈膿液后，旋轉(zhuǎn)吸引器將膿腫纖維間隔分開，生理鹽水沖洗膿腔。于膿腔和肝下間隙放置引流管引流。6例同時行膽囊切除術(shù)，3例行膽總管切開取石術(shù)。上述各組中抽出的膿液均進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。(3)術(shù)后治療：術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素及治療合并癥藥物，待體溫正常，血常規(guī)正常即可出院。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率比較采用x2驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者治愈率及平均住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。穿刺組患者中發(fā)生膽汁瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，有2例病例術(shù)后復發(fā)，二次行經(jīng)皮穿刺抽膿后康復出院。微創(chuàng)組患者發(fā)生切口感染延遲愈合(1例)、膽汁瘺(1例)，并發(fā)癥發(fā)生率12.5%，且兩組間差異亦有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，兩組均無死亡病例(結(jié)果見表1)。

表1 不同治療方法療效的比較

3 討論

近年來細菌性肝膿腫發(fā)病率有上升趨勢，如患者得不到及時、有效治療，可能會威及生命，其死亡率高達6%～14%[2]。而隨著細菌學研究的不斷深入與高效廣譜抗菌素的開發(fā)應(yīng)用以及B超和CT等高分辨率影像技術(shù)的出現(xiàn)，細菌性肝膿腫患者的預后得到明顯改善。

20世紀70年代以前，細菌性肝膿腫的治療以手術(shù)引流為主。但手術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高。90年代以來，腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)成為重要的治療措施。因其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦輕，恢復快，并發(fā)癥少，腹部瘢痕小，住院時間短，住院費用低，療效確切亦可用同時處理并存疾病等優(yōu)點，且在手術(shù)時間、失血量和住院時間等方面優(yōu)于開腹引流，總成功率達到83.3%，不失為一種效果較為理想的手術(shù)治療肝膿腫的方法。我們認為大的、多腔的肝膿腫尤為適合該術(shù)式，久病體弱者亦能較好地耐受該手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。進來影像學技術(shù)突飛猛進的發(fā)展使得經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流加早期抗生素治療迅速成為細菌性肝膿腫的主要治療手段。經(jīng)皮穿刺治療操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低、效果明顯，逐漸成為細菌性肝膿腫的首選治療。Alvarez等[3]認為雖應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇細菌性肝膿腫的治療措施，但絕大多數(shù)患者可以通過B超引導下經(jīng)皮穿刺和抗菌素的應(yīng)用得到治愈。本研究發(fā)現(xiàn)，B超或CT引導下的經(jīng)皮肝穿刺治療細菌性肝膿腫，在治愈率及住院時間上，與手術(shù)治療相比差異無統(tǒng)計學意義，但是前者并發(fā)癥少，操作簡單，患者痛苦小，且費用低，是細菌性肝膿腫理想的治療方案，值得推廣應(yīng)用。但對于膿腔大且有多重分隔，膿腫部位無法行穿刺置管引流，同時合并膽系疾病患者，開腹及腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)仍是穿刺引流術(shù)欠佳時的一種有益補充和選擇[4]。

[1]鄧伯華,劉祥堯.經(jīng)腹腔鏡下肝膿腫切開引流術(shù)28例體會[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2005,18(21):1436-1836.

[2]蔣宏傳,游凱濤,王克有,等.硬性乳管內(nèi)窺鏡在診斷乳管內(nèi)病變中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2001,39(8)：602-604.

[3]李杰,蔣宏傳,王克有,等.乳腺定位針在乳管內(nèi)腫物定位中的價值(附53例報告)[J].外科理論與實踐,2004,9(2)：l13-117.

[4]文卿,車彥鵬,梁世博.超聲引導介入診治細菌性肝膿腫57例的經(jīng)驗分析[J].當代醫(yī)學,2010,18(17):337-338.