劉敏 張富青 徐廣立 李靜

不育癥是影響夫妻雙方身心健康的世界性問題，育齡期約有8%的夫婦面臨不育癥的困擾［1］，輸卵管性不孕占女性不孕癥的20% ～50%，本文給予輸卵管造影顯示輸卵管間質(zhì)部梗阻或輸卵管通而不暢的患者行B超監(jiān)護(hù)下輸卵管插管通液，尋求簡便、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的解決輸卵管間質(zhì)部梗阻或通而不暢的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年9月至2009年6月行輸卵管造影術(shù)(HSG)提示輸卵管間質(zhì)部梗阻或輸卵管通而不暢的不育癥患者，月經(jīng)規(guī)則，有排卵，男方精液檢查基本正常;同時(shí)排除結(jié)核，并完成術(shù)后1～2年隨訪患者197例，年齡21～40歲，平均30.1歲。不孕年限1～11年，平均4.2年。原發(fā)不孕96例(48.7%)，繼發(fā)不孕101例(51.3%)，因?yàn)槔^發(fā)不孕患者有曾經(jīng)宮外孕病史切除患側(cè)輸卵管，故共有391條輸卵管。

1.2 方法

1.2.1 B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡檢查及宮腔鏡下插管通液 月經(jīng)干凈2～7 d，采用奧林巴斯宮腔鏡，膨?qū)m機(jī)1105CE094型，光源GRL-1型，膨?qū)m介質(zhì)用5% 葡萄糖液，膨?qū)m壓力維持在13～15 kpa，水流速度 200 ～ 300 ml/min［2］。置鏡觀察宮腔全貌、宮底、子宮四壁、雙側(cè)宮角及輸卵管開口，將醫(yī)用宮腔鏡導(dǎo)管經(jīng)操作孔插入至輸卵管開口處2～5 mm，注入含少許亞甲藍(lán)液液，若可通入，再注入由生理鹽水20 ml，地塞米松5 mg，慶大霉素8萬u，糜蛋白酶4000 u配制的治療液10～20 ml［3］，退出宮腔鏡時(shí)觀察宮頸。術(shù)前術(shù)后B超檢查子宮直腸陷凹有無液體。

1.2.2 輸卵管通暢度判斷標(biāo) ①通暢:注藥完全無阻力，推注無回流，患者無腹痛，B超觀察子宮直腸窩內(nèi)有積液，雙附件無液區(qū);②通而不暢:注藥稍有阻力，或隨著注藥壓力增加，阻力逐漸減小，液體無回流或部分回流，B超觀察子宮直腸窩內(nèi)有積液，雙附件無液區(qū);③梗阻:注藥阻力大，液體無法注入，或液體注入后大部分回流，B超觀察子宮直腸窩內(nèi)無積液或有少許積液。④積水:注藥最初無阻力或稍有阻力，隨著注藥增多，壓力逐漸增大，并出現(xiàn)亞甲藍(lán)夜反流，術(shù)后B超提示附件區(qū)有積液。對注藥有阻力者，可對每側(cè)輸卵管再加壓推注藥10～20 ml，以分離輸卵管腔內(nèi)粘連。注藥期間觀察患者的反應(yīng)，如疼痛難忍，則應(yīng)停止推注。

1.2.3 術(shù)中及術(shù)后處理 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚、宮腔粘連則行診刮術(shù)送病理檢查或?qū)m腔粘連分離術(shù)，如發(fā)現(xiàn)息肉較大、較多根部難以去除或發(fā)現(xiàn)子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔、子宮壁間內(nèi)突肌瘤或嚴(yán)重宮腔粘連等則擇期行宮腔鏡電切術(shù)，行宮腔鏡電切手術(shù)時(shí)注意保護(hù)子宮內(nèi)膜及患者生殖能力。子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)手術(shù)治療，如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎則給予抗炎治療2～3個(gè)療程。術(shù)后根據(jù)患者情況指導(dǎo)受孕。

2 結(jié)果

表1 197例不孕癥患者宮腔鏡檢查情況(例)

宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔病變134例，占68.0%。子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎癥是最為常見的原因，分別占31.4%、9.1%、8.1%。并在原發(fā)不孕患者中發(fā)現(xiàn)1例子宮內(nèi)膜癌患者，避免了疾病對患者的進(jìn)一步侵害。197例患者共有315條不同程度輸卵管梗阻，單側(cè)79例，雙側(cè)118例(315條輸卵管)。宮腔鏡插管通液治療后輸卵管通暢的334條(85.4%)，術(shù)后仍不通或通而不暢57例(14.6%)，術(shù)后妊娠102例(51.8%)，流產(chǎn)9例(8.8%)，異位妊娠7例(6.9%)。對于宮腔鏡插管通液治療后輸卵管仍然不暢或梗阻的患者，改行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

3 討論

不孕癥發(fā)生率逐年上升的趨勢已成為不爭的事實(shí)，如何簡捷、經(jīng)濟(jì)地診斷、治療不孕癥是所有醫(yī)生及患者所期盼的。而作為不育癥的主要原因，輸卵管性不育癥是我們都要面臨的問題，宮腔鏡聯(lián)合B超下行輸卵管插管通液可以治療部分輸卵管原因引起的不孕，同時(shí)可以檢查宮腔因素引起的不孕，可以使部分女性不孕癥患者避免腹腔鏡手術(shù)或IVF-ET而獲得妊娠。

宮腔鏡下輸卵管插管能夠分離宮腔內(nèi)輸卵管開口處的粘連，使管腔部分粘連得以分離疏通，起到治療作用。同時(shí)可以直視宮腔，對子宮內(nèi)膜病變直接做出診斷并手術(shù)治療。為受精卵著床創(chuàng)造了條件，去除了病因。在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)，這增加了手術(shù)的安全性，可以觀察插管注入液體的流經(jīng)路線及聚集位置，從而除外是否有遠(yuǎn)端梗阻(輸卵管積水)、輸卵管瘺形成等情況，使我們對通液效果的評價(jià)更準(zhǔn)確。

B超聯(lián)合宮腔鏡輸卵管插管具有安全、簡單、可重復(fù)、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也有檢查和治療的局限性，但不失為不育癥患者的必要選擇。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2609.

［2］夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜第2版.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2009:88.

［3］張麗珠.臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥第2版.北京:科技出版社，2005:515.