陳瑛

靜脈注射尿激酶治療超急性期腦梗死的最顯著并發(fā)癥是繼發(fā)性的腦出血［1］。雖然2011年美國(guó)缺血性卒中與短暫缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南指出［2］，當(dāng)INR＜1.75時(shí)，超急性期腦梗死患者接受尿激酶治療前可有華法林服用史。但考慮到使用抗凝藥物可能增加繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，很多關(guān)于尿激酶治療超急性期腦梗死的研究都排除了院前有抗凝藥物如華法林、低分子肝素使用史的患者。最近甚至有文獻(xiàn)報(bào)道，住院前使用華法林的超急性期腦梗死患者在接受尿激酶治療后，其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)可增加10倍［2］。筆者根據(jù)近2006年5月至2011年11月收治的使用尿激酶溶栓治療超急性期腦梗死136例探討當(dāng)INR＜1.7，住院前口服華法林與院內(nèi)尿激酶治療超急性期腦梗死后繼發(fā)性腦出血的是否有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2006年5月至2011年11月收治的使用尿激酶溶栓治療腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn):1)發(fā)病6 h內(nèi)，符合第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)急診頭顱CT檢查證實(shí);3)INR＜1.7。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病情危重者不能行CT檢查;2)外傷、顱內(nèi)腫瘤、各種血液系統(tǒng)原發(fā)疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)出血或既往有梗死后腦出血;3)經(jīng)頭顱磁共振血管造影和數(shù)字減影證實(shí)為腦血管畸形、海綿狀血管瘤或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的腦出血;4)年齡不超過(guò)75歲［3］。其中實(shí)驗(yàn)組為住院前1周內(nèi)有口服華法林藥物史的患者，共52例，其中男26例，女26例，年齡48～74歲(平均61歲)，有頻發(fā)房顫病史者27例，患高血壓者21例，患糖尿病者16例，有腦卒中病史者40例;對(duì)照組為住院前1周內(nèi)無(wú)抗凝藥物應(yīng)用史患者，共84例，其中男41例，女43例，年齡45～70歲(平均58歲)，有頻發(fā)房顫病史者41例，患高血壓者52例，患糖尿病者17例，有腦卒中病史者23例，用SAS醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件分析，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者年齡、性別、病程、既往病史等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)［4，5］。故實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組具有可比性。

1.2 輔助檢查 每個(gè)患者均進(jìn)行血液化驗(yàn)(如血常規(guī)、血脂、血糖、肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng))及心電圖檢查和神經(jīng)影像學(xué)檢查。腦CT顯示:發(fā)病6 h以內(nèi)多未見(jiàn)異常，24～48 h后逐漸顯示低密度梗死灶，2～15日可見(jiàn)均勻片狀或楔形的明顯低密度灶。

1.3 治療方法 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院后處理一致，即首先用UK50萬(wàn)U加入生理鹽水40 ml中10 min內(nèi)靜脈推注完畢，接著再用UK50萬(wàn)U加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注1 h內(nèi)滴完，滴完UK后接著給予丹奧注射液80 mg加入5%葡萄糖液或生理鹽水250 ml中靜脈滴注，2次/d，1周為療程;滴完UK后2 h觀察患者無(wú)出血并發(fā)癥，即接著給予低分子肝素鈣針5000U/支皮下注射，1次/d1周為1療程，作后續(xù)抗栓治療。同時(shí)可給予一般治療如甘露醇脫水，能量合劑、維生素、鈣離子拮抗劑、腦細(xì)胞代謝劑等保護(hù)腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞治療，有糖尿病者用胰島素控制血糖，有高血壓者口服抗高血壓藥控制血壓等對(duì)癥治療［5］。

1.4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 患者有血壓明顯升高、多有頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱內(nèi)高壓癥狀，CT檢查常顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶提示繼發(fā)性腦出血發(fā)病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS V9醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用分類變量的關(guān)聯(lián)性分析［6，7］，分析住院前口服華法林與院內(nèi)尿激酶治療超急性腦梗死后繼發(fā)性腦出血的有無(wú)關(guān)聯(lián)，關(guān)聯(lián)程度多大。

2 結(jié)果及結(jié)論

2.1 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組腦出血9例，腦出血發(fā)生率率20.93%;對(duì)照組腦出血患者16例，腦出血發(fā)生率23.52%。將結(jié)果整理成見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組腦出血發(fā)生率比較

2.2 相關(guān)性 r=0.0218，即腦出血的發(fā)生率與溶栓治療前是否口服華法林的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度為0.0218;OR=0.8895，95%CI=0.3611 ～2.1912，χ2=0.0648，DF=1，P=0.7991 ＞0.05，則列聯(lián)系數(shù)r無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即住院前口服華法林與院內(nèi)尿激酶治療超急性期腦梗死后繼發(fā)性腦出血的發(fā)生率無(wú)相關(guān)性。

3 討論

腦梗死是指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支在動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變基礎(chǔ)上，血管的管腔狹窄或閉塞，甚至血栓形成，從而造成腦局部供血區(qū)血流中斷或者減少，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。如感覺(jué)障礙、偏癱、二便失禁、失認(rèn)等。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。因此，及時(shí)恢復(fù)血供，缺血半暗帶區(qū)的大部份腦細(xì)胞可以避免缺血性壞死。而超急性期溶栓治療是搶救缺血半暗帶的最佳選擇，可使受損腦細(xì)胞獲得最大限度康復(fù)。“時(shí)間就是大腦”［2］，對(duì)于超急性期的溶栓治療能大大縮短院內(nèi)延遲時(shí)問(wèn)，提高溶栓治療的效果，使更多的患者可以接受超早期溶栓治療，減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善患者預(yù)后。然而，一些臨床工作者在實(shí)際工作過(guò)程中由于顧慮華法林等一些抗凝藥物可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)［5，7］，以至于對(duì)住院前近期口服抗凝藥物的患者治療瞻前顧后，膽戰(zhàn)心驚，以致耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

本次研究表明:當(dāng)在治療起點(diǎn)檢測(cè)INR＜1.7時(shí)，對(duì)于接受尿激酶治療的超急性腦梗死患者，住院前1周內(nèi)口服華法林與院內(nèi)尿激酶治療超急性腦梗死后腦出血發(fā)生無(wú)相關(guān)性。但本研究存在一定的局限性，因?yàn)槭且粋€(gè)前瞻性的回顧性研究，結(jié)果可以被限制的確定，不能更系統(tǒng)的衡量自己的假設(shè)，且對(duì)于INR較大值，缺乏一定的研究。但從目前的研究來(lái)看，對(duì)于INR＜1.7的患者，即使住院前近期口服華法林，其超急性期尿激酶溶栓治療仍是安全的。

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