陳群 楊期明 李海鵬 廖遠高 楊驕 唐金平

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome,GBS）又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，其病因及發(fā)病機制不明，但認為細胞免疫和體液免疫反應(yīng)在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中均起著至關(guān)重要的作用。目前認為[1]免疫球蛋白靜脈滴注(IVIg)和血漿置換(PE)是GBS的一線治療,皮質(zhì)類固醇是次選方案?，F(xiàn)將我院2005年～2010年收治的69例有完整病例資料的GBS患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 對象 我院2006年1月～2010年12月收治的69例有完整住院病例資料的GBS患者，符合GBS診斷標準[2]，于急性期住院治療，并按中華神經(jīng)精神科雜志編委會所制定的臨床分型將患者分為輕型、中型、重型、極重型四組。且所有患者不合并活動性消化性潰瘍及活動性結(jié)核。分組情況：（1）甲基強的松龍沖擊治療(MPPT)組：共31例，男20例，女11例；年齡20～64歲，平均(37.2±5.25)歲。其中輕型6例，中型9例，重型10例，極重型6例。（2）大劑量免疫球蛋白靜脈滴注(IVIg)組：共38例，男17例，女21例；年齡9～78歲，平均(35.8±8.91)歲。其中輕型7例，中型11例，重型13例，極重型7例。兩組在性別、年齡上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）MPPT組：應(yīng)用甲基強的松龍1000mg/d，溶于5%葡萄糖500ml或0.9%鹽水500ml中靜脈滴注，維持4～6h，1次/d×3d；后甲基強的松龍減量為500mg/d，溶于5%葡萄糖500ml或0.9%鹽水500ml中靜脈滴注，維持4～6h，1次/d×3d。然后改為強的松片40～60mg，早晨頓服，此后每周遞減10mg，減至10mg/d后服用1周，時間視病情而定停藥；（2）IVIg組：應(yīng)用丙種球蛋白靜脈注射,劑量0.4g/(kg·d)，連續(xù)3～5d。兩組患者均同時給予能量合劑，B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)，保護胃黏膜，根據(jù)血象和有無感染病灶決定是否應(yīng)用抗生素，根據(jù)呼吸肌麻痹程度是否機械通氣治療，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 療效觀察 療效評價標準[3]：治愈：顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹基本恢復(fù)、感覺障礙基本恢復(fù)，四肢肌力達4級以上；顯效：顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹、感覺障礙明顯恢復(fù)，四肢肌力達3～4 級；有效：顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹、感覺障礙有一定恢復(fù),四肢肌力3級以下，但有所恢復(fù)；無效：顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹、感覺障礙無恢復(fù)或加重，四肢肌力無恢復(fù)；死亡。肌力評分：肌力按國際標準分為6級。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，療效比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPPT組與IVIg組療效比較

2.1.1 MPPT組治療31例GBS患者的預(yù)后情況見表1。MPPT組對輕型有效率（100%）、中型有效率（90%）、重型有效率（50%）、極重型(50%)。31例患者中無效7例(22.6%)，死亡2例(6.5%)。無效及死亡合計9例(29.0%)。

表1 MPPT治療組中各臨床分型的預(yù)后[例（%）]

2.1.2 IVIg組治療38例GBS患者的預(yù)后情況見表2。IVIg組對輕型有效率（100%）、中型有效率（100%）、重型有效率(92.3%)、極重型(71.4%)。38例患者中無效2例(5.3%)，死亡1例(2.6%)。無效及死亡合計3例(8.0%)。

表2 IVIg治療組中各臨床分型的預(yù)后[例（%）]

2.1.3 MPPT組與IVIg組的療效比較見表3。兩種治療方法的治愈率和總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），IVIg組的治愈率和總有效率高于MPPT組，而無效率IVIg組低于MPPT組（P<0.05），顯效和有效兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05）。

表3 MPPT組與IVIg組不同組別中的療效比較[例（%）]

2.1.4 MPPT組與IVIg組治療輕中型GBS患者的療效比較，見表4。IVIg組的治愈率高于MPPT組（P<0.05）。但MPPT組治療輕、中型GBS合并有效率為93.3%,IVIg為100%，兩者在療效上亦無明顯差異(P>0.05)。

表4 MPPT組與IVIg組治療輕中型GBS的療效比較[例（%）]

2.1.5 MPPT組與IVIg組治療重型、極重型GBS患者的療效比較，見表5。IVIg組的重型、極重型GBS治愈率6例(30.0%)明顯高于MPPT組0例（P<0.01），而無效率IVIg組3例(15.0%)明顯低于MPPT組8例(50.0%)（P<0.01）。治療重型、極重型GBS患者總有效率IVIg組(85.0%)高于MPPT組(50.0%)(P<0.05）。

2.2 不良反應(yīng) MPPT不良反應(yīng)以上呼吸道感染、肺炎、一過性血糖升高為主，IVIg不良反應(yīng)以皮疹、惡心、頭暈為主，經(jīng)對癥處理后均消失。

表5 MPPT組與IVIg組治療重型和極重型GBS的療效比較[例（%）]

3 討論

GBS是一種周圍神經(jīng)組織病變，以急慢性運動周圍神經(jīng)軸索損害為主。主要病理改變?yōu)橹車窠?jīng)組織小血管淋巴細胞、巨噬細胞浸潤，神經(jīng)纖維脫髓鞘，嚴重病例可發(fā)生軸索變性。Lawn ND等[4]認為病情進展迅速、延髓麻痹、雙側(cè)面神經(jīng)癱瘓、自主神經(jīng)功能紊亂這4個指標為高度危險因素。目前治療方法，主要包括兩方面，一是一般治療：營養(yǎng)神經(jīng)、輔助呼吸、預(yù)防并發(fā)癥及其它對癥支持治療。二是特異的與免疫相關(guān)的治療。近年來隨著呼吸支持及加強治療的發(fā)展，GBS的死亡率呈明顯下降的趨勢，但據(jù)報道[5]目前即使接受正規(guī)治療,仍有25%GBS患者需要一定時間的人工呼吸,而且發(fā)病半年和1年后大約有20%和15%患者不能獨立行走，1年內(nèi)死亡率約為5%，這說明GBS患者的治療仍然是一個亟待解決的重要課題。本組69例GBS患者中，無效及死亡12例(17.3%)，與文獻報道相似。

目前認為[1]免疫球蛋白靜脈滴注(IVIg)和血漿置換(PE)是GBS的一線治療，皮質(zhì)類固醇通常認為無效。但無條件應(yīng)用IVIg和PE的患者可試用甲基強的松龍沖擊治療(MPPT)。據(jù)美國一項評價IVIg治療GBS的研究中[6]指出IVIg和血漿置換同樣有效，A級推薦IVIg治療成人格林-巴利綜合征(GBS)。本臨床分析中IVIg組總有效率高達92.1%，而不良反應(yīng)以皮疹、惡心、頭暈為主，經(jīng)對癥處理后均消失。由此可見IVIg治療GBS的有效性和安全性。與美國評價GBS的文獻報道具有一致性。IVIg的治療原理可能是：(1)免疫球蛋白具有與抗原特異性結(jié)合的特征，在抗原獨特型反應(yīng)位點上發(fā)揮競爭性抑制抗髓鞘IgM抗體在作用，固定補體并中和或封閉巨噬細胞膜上Fc段受體，抑制巨噬細胞在免疫發(fā)生過程中的活化調(diào)節(jié)作用。免疫球蛋白中包含抗基因型抗體,結(jié)合及下調(diào)產(chǎn)生抗原相應(yīng)抗體的B細胞,減少自身抗體的產(chǎn)生；(2)有促進修復(fù)神經(jīng)髓鞘功能；抑制T細胞或自然殺傷細胞（NK）而降低病理性免疫應(yīng)答。近年來MPPT在臨床應(yīng)用廣泛，但對GBS患者的應(yīng)用存有爭議，由于我國的特殊國情，經(jīng)濟欠發(fā)達，無條件應(yīng)用IVIg和PE的患者可試用甲基強的松龍沖擊治療(MPPT)。本觀察中MPPT組31例患者有22例有效，總有效率為71.0%，明顯低于IVIg組92.1%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MPPT中15例輕中型患者有14例有效，有效率達93.3%，可能與GBS本身具有自限性，輕中型患者預(yù)后相對較好有關(guān)。MPPT對GBS的機制可能為：(1)甲基強的松龍改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，減輕炎癥和水腫，MPPT的療效可能還與其免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用，促進膜的穩(wěn)定性而達到抗脂氧化，穩(wěn)定通道及增加局部血流量等機制有關(guān)；(2)MPPT可使細胞免疫受到強烈抑制，使淋巴細胞數(shù)目減少，對T淋巴細胞的抑制作用尤為顯著，主要使輔助T細胞的相對和絕對計數(shù)均降低，對抑制T細胞則無改變；（3）促進膜的穩(wěn)定性而達到抗脂氧化，穩(wěn)定通道及增加局部血流量等機制有關(guān)。本研究結(jié)果表明，MPPT治療輕、中型GBS與IVIg療效相當(dāng)，而IVIg治療重型、極重型GBS優(yōu)于MPPT，IVIg治療GBS總有效率優(yōu)于MPPT。需要指出的是兩種方法對于重型、極重型GBS均有一定的局限性，即使效果較好的IVIg，仍有15.0%的無效及死亡率。有人采用早期免疫吸附治療4例重癥GBS患者[7]，其中有2例痊愈，2例好轉(zhuǎn)。并提出早期采用免疫吸附治療，避免了長期大劑量激素使用的副作用，縮短了呼吸機使用時間，降低了長期使用高檔抗生素及呼吸機的費用的觀點。

總之，吉蘭-巴雷綜合征是一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，目前還沒有特效的療法，我們認為MPPT和IVIg治療輕、中型GBS療效相當(dāng)；IVIg治療重型、極重型GBS效果更佳。但是在臨床要注重患者的具體病情，因病施治，才可以得到滿意的治療效果。

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:344-346.

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[5]Hadden RD,H ughes.RA Management of inflammatory neur opathies[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74(suppl 2):ii9-ii14.

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[7]李雅萍，曾佩敏，朱靈.免疫吸附治療急性格林-巴利綜合征4例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(6):64.