鄭艷明 王曉民 陳剛 王凱

隨著社會(huì)人口的老齡化和醫(yī)療條件的改善，人類平均壽命的延長(zhǎng)及對(duì)生活質(zhì)量的重視，老年及高齡患者腦部手術(shù)日益增多，因此，老年人外科疾病的手術(shù)治療己受到普遍重視。但老年及高齡腦病常合并其它系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期管理難度大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥并導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如何提高老年病人的手術(shù)治愈率，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率已成為神經(jīng)外科醫(yī)師重視的課題。本文分析了我院58例老年及高齡患者腦部手術(shù)的危險(xiǎn)因素，以期為治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年2月～2009年12月進(jìn)行老年人腦部手術(shù)58例，男38例，女20例；年齡60～80歲，其中60～69歲40例，70歲以上18例。其中腦腫瘤25例，主要為腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤及垂體腺瘤等，腦積水14例，硬膜下積液10例，慢性硬膜下血腫9例。合并高血壓29例、糖尿病16例、心律失常10例、慢性阻塞性肺病8例，電解質(zhì)紊亂5例，有腦血管病史11例，長(zhǎng)期大量吸煙史18例，冠心病16 例,先天性心臟病房間隔缺損2例。所有病例平時(shí)經(jīng)過控制后病情基本穩(wěn)定，此次住院為意識(shí)清醒需要擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉及局部麻醉等方法，采用相應(yīng)的手術(shù)方法及手術(shù)切口，其中10例為局部麻醉。手術(shù)方式見表1。

1.3 主要觀察指標(biāo) 主要觀察手術(shù)前合并的危險(xiǎn)因素，以及手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)總結(jié)兩者之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 手術(shù)后15d以內(nèi)的死亡為早期死亡,并發(fā)癥是指造成重要器官功能障礙的并發(fā)癥。首先將術(shù)前和術(shù)中的因素與臨床結(jié)果的關(guān)系進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。P<0.05為術(shù)后早期死亡或并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

表1 58例老年人腦部手術(shù)方式[例（%）]

2 結(jié)果

58例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥17例(29.3%)，其中低氧血癥8例，肺部感染7例，消化道出血5例，泌尿系感染4例，下肢深靜脈血栓3例，顱內(nèi)血腫、內(nèi)分泌失調(diào)、褥瘡各2例，急性腎功能衰竭、急性心肌梗死和腦血栓形成各1例。并發(fā)癥治療無效早期死亡5例(8.6%)，與術(shù)前和術(shù)中因素有關(guān)的手術(shù)結(jié)果見表2。

單因素分析顯示術(shù)前有慢性阻塞性肺病、冠心病以及高齡患者與術(shù)后早期死亡及并發(fā)癥有顯著關(guān)系(P<0.05)。性別、心理因素及營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前糖尿病、高血壓、腦血管病、飲酒、吸煙、心律失常、電解質(zhì)紊亂及二次手術(shù)對(duì)手術(shù)預(yù)后無顯著影響(P>0.05)，多因素Logistic回歸分析表明術(shù)前慢性阻塞性肺病和冠心病以及高齡患者是術(shù)后早期死亡和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 與術(shù)前和術(shù)中因素相關(guān)的手術(shù)結(jié)果[例（%）]

3 討論

老年人的病理生理特點(diǎn)決定了術(shù)前準(zhǔn)備的重要性。對(duì)老年人尤其有合并癥者認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，體現(xiàn)整體醫(yī)療水平,能夠增加手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高醫(yī)療質(zhì)量。這就要求作為一名外科醫(yī)生，能夠?qū)淆g患者進(jìn)行有效的手術(shù)前評(píng)估，對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要。主要包括手術(shù)前心理及生理狀態(tài)的評(píng)估。當(dāng)然心理因素是影響病情恢復(fù)的首要環(huán)節(jié)，及時(shí)有效的調(diào)節(jié)好老齡患者的心理狀態(tài)，才有利于軀體上的康復(fù)，才能使老年病人保持最佳心理狀態(tài)接受治療，促進(jìn)康復(fù)；更為重要的是心臟及肺部功能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及高血壓、糖尿病等因素的評(píng)估。對(duì)于糖尿病病人一般手術(shù)要求將病人血壓控制在160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。如果病人已經(jīng)應(yīng)用了抗高血壓藥物，并且血壓得到良好控制，降壓藥物應(yīng)維持整個(gè)圍手術(shù)期。糖尿病病人常合并自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括無癥狀性心肌梗死，靜息時(shí)心動(dòng)過速、心律失常、體位性低血壓、深呼吸或活動(dòng)后心率變化消失、尿潴留、足部潰瘍和周圍神經(jīng)病變，甚至猝死[1]。冠心病是決定圍手術(shù)期病死率的重要因素。有心肌梗死病史者發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死的危險(xiǎn)性較無冠心病者高5～50倍。對(duì)于有明確冠心病的病人，對(duì)于擇期手術(shù)應(yīng)將手術(shù)延遲到心肌梗死后6個(gè)月，在此期間將心血管危險(xiǎn)因素穩(wěn)定至長(zhǎng)期的基礎(chǔ)狀態(tài)。如患有嚴(yán)重的、伴有癥狀的外周血管病或需要手術(shù)的惡性腫瘤（限期手術(shù)）施行非急診手術(shù)，應(yīng)延遲手術(shù)至足夠的時(shí)間以減輕心臟危險(xiǎn)因素[2]。

其次為手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。老年病人多合并慢性病，牙齒咀嚼、味覺、消化功能減退，可明顯影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加上應(yīng)激大手術(shù)，可因目前營(yíng)養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加，影響術(shù)后恢復(fù)?？傊瑢?duì)于老年病人認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，作好術(shù)前準(zhǔn)備，體現(xiàn)整體醫(yī)療水平，對(duì)于保證手術(shù)安全，提高醫(yī)療質(zhì)量十分重要[3]。

手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是管理好圍手術(shù)期的重要保障。調(diào)整心理因素的同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥。主要包括肺部感染、消化道出血、心腦血管病、泌尿系感染、肝腎損害、下肢深靜脈血栓、內(nèi)分泌失調(diào)、褥瘡等。

老年病人醫(yī)院感染的特點(diǎn)：(1)感染率高：老年人機(jī)體各臟器功能減退，且常伴有多種基礎(chǔ)疾病，往往導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，易感性增高；(2)感染缺乏特異性表現(xiàn)：老年人機(jī)體反應(yīng)慢，發(fā)生醫(yī)院感染后其臨床癥狀和體征均缺乏特異性。而且醫(yī)院感染可與原有疾病形成惡性循環(huán)，加重病情[4]。本組病人呼吸道感染的發(fā)生率最高，這與老年人呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，對(duì)異物的黏附和清除作用被削弱有關(guān)。本組發(fā)生醫(yī)院感染第2位的是泌尿道感染。主要與老年人腎臟功能減退、前列腺肥大以及留置尿管有關(guān)。早期應(yīng)用足量有效的抗生素是預(yù)防及控制感染的主要措施，當(dāng)然長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用又可導(dǎo)致耐藥菌增加以及霉菌感染，內(nèi)源性感染增及菌群失調(diào)等嚴(yán)重后果。

本組腦外科治療的58例老年及高齡腦部疾病患者，大多數(shù)存在危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響手術(shù)治療的效果,如聯(lián)合心腦血管疾病、合并高血壓糖尿病以及明顯的肺部疾病,術(shù)后低氧血癥、肺部感染、消化道出血、內(nèi)分泌失調(diào)、急性腎功能衰竭和心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率29.3%，死亡率8.6%，但是60～69組22.5%與70歲以上組44.4%之間有可比性，提示高齡患者本身的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，但是并非手術(shù)禁忌證，應(yīng)該給予足夠的重視及手術(shù)前評(píng)估，比如一般情況好，無嚴(yán)重肺、腎和腦疾患，同時(shí)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，應(yīng)該可以獲得良好的手術(shù)效果。

單因素分析和多因素Logistic回歸分析表明，高齡、術(shù)前有慢性阻塞性肺病及冠心病是術(shù)后早期死亡和發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，因此老年及高齡腦部疾病病人應(yīng)及時(shí)就診，一旦有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，尤其對(duì)于高齡患者，身體各方面機(jī)能嚴(yán)重老化，應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)前的指征，本著能保守盡量保守治療的原則，原因是任何小手術(shù)對(duì)于高齡患者來講都是大手術(shù)，能否安全度過圍手術(shù)期至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查呼吸功能和血?dú)夥治觯呐K功能檢查，應(yīng)用洋地黃和利尿劑，超聲霧化吸入，有肺部炎癥病灶者給予抗生素，以改善心肺功能。尤其值得強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于影響內(nèi)分泌功能的腦部疾病，應(yīng)該及時(shí)檢查及早調(diào)節(jié)，才能達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果。手術(shù)采用寧小勿大的原則，術(shù)中盡量減少腦組織的損傷，術(shù)后及早預(yù)防并發(fā)癥，充分止痛，加強(qiáng)體療、排痰。對(duì)氣管插管保留3d以上者及時(shí)經(jīng)鼻飼和深靜脈進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，減少臥床時(shí)間，有利于病情及早恢復(fù)[5-6]。

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