張 亮

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中西醫(yī)結(jié)合治療乙型病毒性肝炎的思考

張 亮

（重慶市萬州區(qū)高峰鎮(zhèn)衛(wèi)生院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科，重慶 404001）

乙型病毒性肝炎；哲學思考；中西醫(yī)結(jié)合療法

我國是一個肝炎大國，而乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）是其中發(fā)病率最高的一種，其危害和防治難度大。隨著科學技術(shù)的進步，醫(yī)學思維模式的更新，尤其是循證醫(yī)學的發(fā)展，促使人們對該病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律有了更加深入的認識。新的藥物和治療手段不斷涌現(xiàn)，尤其是在中西醫(yī)結(jié)合領域，整體的療效在不斷提高。但是，目前的難題很多，離徹底攻克此病的道路還很遙遠，因此中西醫(yī)結(jié)合在此領域還大有可為。筆者就其相關問題作淺微的思考如下。

1 “全身性疾病”與系統(tǒng)論

隨著細胞生物學、分子生物學和基因組學等基礎研究的發(fā)展以及臨床治療學的進步，人們逐漸認識到局部的病理改變與全身各個系統(tǒng)及器官之間有著密切的聯(lián)系。例如細胞的生長就受到系統(tǒng)性的調(diào)控，包括控制細胞生長必需的基因組、與微環(huán)境相關的基因組、宿主對細胞系統(tǒng)調(diào)控相關的基因組、各種病變相關蛋白質(zhì)、胚胎發(fā)育相關蛋白質(zhì)、DNA重復序列轉(zhuǎn)錄物及轉(zhuǎn)座子相關基因、RNA復制與RNA蛋白等；疾病的進展亦受到各種因素的影響，諸如年齡、飲食、情緒、環(huán)境、體質(zhì)、個人嗜好等。盡管疾病的本質(zhì)即內(nèi)因在疾病的發(fā)展過程中起著決定性的作用，但在特殊情況下，其他因素亦常常能影響疾病的預后和轉(zhuǎn)歸。此外，人體是一個系統(tǒng)的整體，各個組織器官之間的相互影響通常是疾病演變的基礎。

乙肝病毒（HBV）入侵機體后，病毒直接損害或者通過細胞和體液免疫反應激發(fā)病毒清除而引起肝損害，反復肝損害可引起肝纖維化，最終可導致肝硬化甚至肝癌。隨著認識的深入，乙肝病毒和免疫反應不僅可以損害肝臟，還可以損害甲狀腺、腎臟、心臟、胰腺等臟器。實質(zhì)上，乙肝就是一個全身性疾病，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)工作者都已經(jīng)認識到了這一點。當然，乙肝病毒是始作俑者，其在整個病程中的核心作用不可低估。正因為如此，乙肝是局部病變和全身性病理生理紊亂并存的，由此我們已經(jīng)開創(chuàng)了個體化治療、綜合治療的新局面。

哲學觀點認為，系統(tǒng)是一種聯(lián)系方式，在這種方式下，若干有特定屬性的要素經(jīng)特定關系而構(gòu)成具有特定功能的整體。功能本身是一種屬性，但既不是要素的屬性也不是某個部分的屬性，而是系統(tǒng)整體才具有的屬性。功能在系統(tǒng)與外部環(huán)境的相互作用中表現(xiàn)出來，并且總是存在于一定的環(huán)境之中。整體和部分是存在于系統(tǒng)中的一對矛盾，在這對矛盾中，部分和整體可以經(jīng)由兩種方式相互過渡：加和性方式與非加和性方式。加和性是指“一個復合體能夠通過把原來分離的要素集合起來的辦法一步一步地建立；反之，復合體的特征也能夠完全分解為各個分離要素的特征?！比欢?，部分與整體之間的加和性并不是系統(tǒng)的特征，系統(tǒng)之所以成為系統(tǒng)，是由于其中存在著非加和性關系。這種非加和性表明新屬性的出現(xiàn)，表明系統(tǒng)與其構(gòu)成部分之間存在質(zhì)的差異。由此可見，加和性方式和非加和性方式實際上表示的是系統(tǒng)內(nèi)部各部分之間的耦合情況。如果一種耦合情況不會改變各方的屬性，那么在這種屬性上，部分對整體是可加和的。反之，如果耦合中各方的屬性是相干的，彼此約束、選擇、放大、協(xié)同，那么在這類屬性上，部分對整體就是非加和性的。系統(tǒng)的基本特點決定了其中必然存在非加和性關系。人體同樣是一個系統(tǒng)，內(nèi)部環(huán)境、外部環(huán)境、內(nèi)外環(huán)境各要素之間發(fā)生著復雜的聯(lián)系，由此要求在論治任何疾病時，都必須將其放于所處的系統(tǒng)中進行綜合考慮。

目前，西醫(yī)在治療乙型病毒性肝炎方面，已經(jīng)試圖從抗病毒、護肝、抗纖維化、免疫調(diào)節(jié)等方面模擬整體的、系統(tǒng)的認識和處理，取得了不少的成就。這就屬于從各個部分來“加和”，期待達到系統(tǒng)效果，然而事實上并不能完全處理系統(tǒng)中的“非加和性關系”。中藥本身是依據(jù)整體觀念為基礎的中醫(yī)理論而使用，以宏觀的整體功能態(tài)來改變機體的整體異常功能態(tài)，正是處理系統(tǒng)中“非加和性關系”的利器。因此，中西醫(yī)結(jié)合能將局部和整體有機地結(jié)合起來了，大大提高了臨床療效。

2 優(yōu)勢互補的哲學內(nèi)涵

哲學認為，事物都有其內(nèi)在固有的本質(zhì)的特性，這個特性決定著事物的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，也決定著該事物間的區(qū)分和融合。中醫(yī)和西醫(yī)各有其內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律，各有所長和所短，一定條件下二者的優(yōu)勢是可以互補的。以臨床為基礎的醫(yī)學，包括中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合在內(nèi)，它們的發(fā)展只能從臨床中去尋找原因，即從臨床的需求去考慮，除此之外，其他的因素都不是根本的。從學術(shù)界看，認為中醫(yī)和西醫(yī)根本不可能融合的人不在少數(shù)，但在臨床實踐中中醫(yī)和西醫(yī)的結(jié)合卻在不自覺中越走越密切，結(jié)合的范圍越來越廣泛。這足以說明，推動中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的動力是強有力的，而這一根本動力就是以臨床需求為基礎的中西醫(yī)之優(yōu)勢互補。

與西醫(yī)相比，辨證論治是中醫(yī)學的優(yōu)勢，但是中醫(yī)又有自己的不足，那就是對病的客觀診斷不夠清晰，這就形成中醫(yī)臨床上的一大缺陷。現(xiàn)代社會的患者不僅關心療效，同時也關心病情的變化，既要知道中醫(yī)的用藥，也想明白客觀指標的改善，要求對所患疾病有一個全面的、細微的、明確的了解。鑒于現(xiàn)代社會大眾的這一迫切需求，臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療，也就再自然不過了。診斷方面，慢性無癥狀的HBV感染者，無證可辨的情況下，中醫(yī)可以借助西醫(yī)的檢查手段，把患者的病情搞清楚，甚至可以考慮微觀辨證輔助治療。中西醫(yī)結(jié)合治療的過程中，無論病情還是療效都應該要用客觀檢查和患者的癥狀、體征的變化來衡量，當然其舌象和脈象也應歸屬于體征的考察范圍。

治療方面，辨證論治之所以是中醫(yī)的優(yōu)勢，就在于它應用的靈活性。由于它的靈活性，似乎什么病都可以治。但是，就某一些疾病而言，西醫(yī)的一些治療方法（手術(shù)等），在病情緊急的時候，效果要比中醫(yī)來得快。也就是說，在許多情況下西醫(yī)同樣也有自己的優(yōu)勢。由于中西醫(yī)在治療上的互為優(yōu)勢，為追求臨床最佳療效，中西醫(yī)結(jié)合療法便在臨床中遍地開花。慢性乙肝的治療中，抗病毒藥物層出不窮，如今的長效干擾素、恩替卡韋的療效是不錯的，但其療程長、病毒變異、停藥后反跳等問題仍然沒有得到解決，而中藥抗病毒的特異性不強，往往是通過免疫調(diào)節(jié)而實現(xiàn)的，那么將二者有機結(jié)合的話，是一條很好的出路。免疫調(diào)節(jié)方面，實際上已經(jīng)不是簡單的增強或抑制，而是更需要象中醫(yī)那樣宏觀的雙向的調(diào)節(jié)。中、西藥物在護肝降酶退黃方面各有所長，在病情較重時宜中西醫(yī)結(jié)合，而在普通患者，中藥就完全能解決問題，而且安全、快速、無太多副作用?？估w維化方面，西醫(yī)還沒有很好的藥物，而中藥復方和單味藥研究就顯示出顯著的療效。

在中醫(yī)現(xiàn)代化的推動下，積極地借鑒現(xiàn)代科學技術(shù)進行臨床研究已成發(fā)展趨勢，其中借鑒最多的則是西醫(yī)學的方法和技術(shù)。在中醫(yī)現(xiàn)代化研究中，與西醫(yī)聯(lián)手，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法也就成了比較便捷的方法。從現(xiàn)代生理學到現(xiàn)代病理學，從影像技術(shù)到實驗檢測，已經(jīng)深入地滲透到中醫(yī)現(xiàn)代研究的許多方面和環(huán)節(jié)。這種研究手段上的優(yōu)勢互補，將會把中西醫(yī)結(jié)合的臨床水平帶向一個更高的層次。

診斷、治療和研究3個方面的優(yōu)勢互補，為中西醫(yī)結(jié)合注入了強大的生命力，注定中西醫(yī)結(jié)合將會依附臨床而長期存在和不斷發(fā)展下去。陳可冀院士說：“沒有中西醫(yī)的真誠團結(jié)合作，學術(shù)上的互相，很難創(chuàng)造出高層次的國際認可的成果來?！边€有學者提出：“從發(fā)展的角度看，中西醫(yī)結(jié)合是醫(yī)學科學發(fā)展的必然結(jié)果。中西醫(yī)從不同的角度、不同的側(cè)面認識人體的生理和疾病，兩者均是片面的、不完善的，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，兩者對人體和疾病的認識會逐步深入和完善，逐漸接近人體的本質(zhì)，而這個本質(zhì)只有一個，因此從理論方面講，中醫(yī)和西醫(yī)會是殊途同歸。當然這是一個相當漫長的過程，在這個過程中中醫(yī)和西醫(yī)均會逐步地、全面地認識到自己的不足和對方的優(yōu)勢，從而相互取長補短?！敝形麽t(yī)結(jié)合肝病研究在這個思路的指引下，同樣能取得很多很好的成果。

3 中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)在張力

狹義上的中西醫(yī)結(jié)合主要在學術(shù)方面提出了中西醫(yī)結(jié)合的基本內(nèi)容與目的，即以創(chuàng)立一種統(tǒng)一的新的醫(yī)藥學為目標的結(jié)合。廣義的理解，即將中西醫(yī)兩種理論、兩種方法相互配合或聯(lián)合，以提高臨床療效為目的的結(jié)合。這兩種提法是從不同的層次上來界定中西醫(yī)結(jié)合的，兩者都有合理的一面，但我們不能人為地把二者割裂開來。如果將中西醫(yī)結(jié)合目標劃分為最低目標與最高目標，那么最高目標就是將中西醫(yī)學融合為一體，創(chuàng)造一個新的統(tǒng)一的醫(yī)藥學；最低目標則是目前中西醫(yī)結(jié)合工作者正在進行的運用中西醫(yī)2種知識和方法，以提高臨床療效為目的的中西醫(yī)聯(lián)合或配合。

乙肝是一個復雜的全身性疾病，病程纏綿，病情反復難以控制。正因為其復雜性，中西醫(yī)都正在從不同途徑尋找有效治療手段。西醫(yī)在抗病毒、護肝降酶退黃、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化等方面有重點地或齊頭并進地治療，但畢竟現(xiàn)有藥物具有明顯的局限性，不可能整體地全面地調(diào)節(jié)人體。這樣，如果能結(jié)合靈活的整體的辨證論治，療效將大大提高。在中醫(yī)藥理論的指導下，合理應用肝病藥膳、中成藥、免疫制劑穴位注射、理療、五禽戲鍛煉等，將會大大減輕患者承擔的費用，取得更好的療效。

目前抗乙肝病毒的藥物主要是干擾素和核苷類似物，療效較好，但仍然是抑制病毒的，并不是特效的殺滅病毒藥，故仍不能解決根本問題。追求特效的抗病毒藥物是我們努力的方向。中醫(yī)藥在整體調(diào)節(jié)免疫抗病毒方面有長處，那么在單味植物藥或復方中尋找有效成分，甚至特效抗病毒藥物都是有可能的。事實上，我們在這方面已經(jīng)作了大量工作，有不小的成效，但離最終目標還相差甚遠。

2012-02-17

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.036

1672-2779（2012）-07-0054-02

（本文校對：楊德全）