侯巖 崔麗萍 張明香 顏迎春

慢性肝病(包括各種慢性肝炎及肝硬化，以下均簡稱為慢性肝病)是中國的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著人類健康。目前除抗病毒治療外，尚無其他明顯有效的治療手段。就目前研究來看,中醫(yī)中藥在改善癥狀、縮短病程、延緩或阻止肝硬化等方面有著明顯的優(yōu)勢。因此，從中醫(yī)藥方面來研究開發(fā)治療肝炎的有效方藥，前景十分廣闊，但在當(dāng)前研究中尚存在不少問題。中醫(yī)學(xué)理論的核心是辨證施治，而確定證型又是論治的前提，但由于慢性肝炎在臨床上因患者體質(zhì)、地區(qū)和不同發(fā)病階段等因素不同而有不同的臨床表現(xiàn)，因此，目前在臨床上有多種證型劃分[1]。但是過多的證型劃分難以符合辨證規(guī)范化及客觀化的原則。本研究以1025例慢性肝病患者為研究對象，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查或回顧病案，了解慢性肝病的中醫(yī)證型分布規(guī)律及其與客觀指標(biāo)之間的關(guān)系，從而為臨床辨證論治提供客觀的依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 病例來源

2008年9月至2011年1月沈陽市第六人民醫(yī)院收治的各種慢性肝炎、肝硬化患者1025例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：2000年(中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制訂的《病毒性肝炎防治指南》[2]。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：1991中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會傳染病專業(yè)委員會制訂的《病毒性肝炎中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[3]；2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制訂的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案草案》[4]；2006中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合慢性肝病(病程超過半年的各種肝病，包括各種慢性肝炎、肝硬化)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前有癥狀、體征及肝功能異常者；(2)發(fā)病日期不明或無肝炎病史，但影像學(xué)、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析作出相應(yīng)診斷者。(3)有主治中醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)辨證記錄的。

1.4 觀察項(xiàng)目

將各項(xiàng)癥候進(jìn)行統(tǒng)計分析，列出各類癥候的頻數(shù)分布。

2 結(jié)果

各類癥候出現(xiàn)的次數(shù)及頻率見表1。由表中可見慢性肝病患者中出現(xiàn)癥候頻率較高的依次為倦怠、急躁易怒、煩躁、神疲、口干、困重、太息，出現(xiàn)頻率均超過50%。

患者各證型分布見表2。其中肝氣郁滯并入肝氣郁結(jié)證型中，濕熱中阻并入肝膽濕熱中，腎陰不足并入肝腎陰虛中，氣虛血瘀并入血瘀阻絡(luò)中?；颊弑憩F(xiàn)的證型分布依次為肝郁脾虛>肝氣郁結(jié)>肝膽濕熱>血瘀阻絡(luò)>脾腎陽虛>肝胃不和>肝腎不足>氣滯濕阻>寒濕。

3 討論

從所有病例所涉及的證型來看，證候分布的離散性較大，而且存在多種證型相兼，可能與本病的病程長、病機(jī)復(fù)雜以及病位、病性、邪正關(guān)系不同，現(xiàn)有的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，個體差異等因素有關(guān)。此外，部分慢性肝病患者癥狀輕微或沒有任何自覺癥狀， 難以為辨證論治提供必需的信息量， 對此按傳統(tǒng)中醫(yī)理論很難進(jìn)行證型判斷。因此，亟待建立符合臨床實(shí)際、代表本病復(fù)雜病機(jī)的辨證規(guī)范。目前慢性肝病尚無明確的中醫(yī)辨證規(guī)范，現(xiàn)在大家經(jīng)常使用的規(guī)范分別是1991年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會提出應(yīng)分為濕熱中阻證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證5型，和1993年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會提出的分為肝氣郁結(jié)證(含肝胃不和證、肝脾不調(diào)證)、脾虛濕盛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀證6型，且各證可以相兼[6]。

表1 慢性肝病患者各類癥候出現(xiàn)的次數(shù)及頻率

表2 慢性肝病患者各類證型出現(xiàn)的次數(shù)及頻率

本研究結(jié)果顯示，慢性肝病患者出現(xiàn)頻率較多的為倦怠、急躁易怒、煩躁、神疲、口干、困重、太息等脾虛、肝郁的癥候。中醫(yī)證型分布規(guī)律表現(xiàn)為肝

郁脾虛>肝氣郁結(jié)>肝膽濕熱>血瘀阻絡(luò)>脾腎陽虛>肝胃不和>肝腎不足>氣滯濕阻>寒濕。其中濕熱與氣陰虧虛為主要的兼夾證。雖然相對于住院病例而言，所研究的慢性肝病患者寒濕、氣滯濕阻、肝腎不足型者的比例較低，但實(shí)際濕熱證又為各型的主要兼夾證。氣滯濕阻多為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高或見于病毒攜帶者；肝膽濕熱證可存在于慢性肝病早期，中期和晚期，見到較多重度ALT升高；肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證多見于病程中晚期，這也反映了慢性乙型肝炎由淺入深的發(fā)展過程。近年來由于社會生活壓力的不斷增大，日常生活的規(guī)律性被破壞，肝郁脾虛證越來越多見，不少醫(yī)家開始重視肝郁、脾虛在慢性肝病中的作用，而肝郁、脾虛又貫穿于慢性肝病的整個病程中，是慢性肝病發(fā)生發(fā)展的一條主線，所以中醫(yī)很早就有了“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的論述，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的觀念。氣機(jī)的不暢、正氣的不足是肝病進(jìn)展的關(guān)鍵，所以調(diào)暢氣機(jī)、扶正益氣是治療各種慢性肝病的關(guān)鍵所在。

參考文獻(xiàn)

[1] 呂文良,李檣,姚乃禮，等.慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證現(xiàn)狀及辨證方法探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(9):11-12.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會，肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治指南[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40(1)：62-67.

[3] 中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中醫(yī)雜志，1992，33(5)：39.

[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案草案[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(10)：869-871.

[5] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會.肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(11)：866-870.

[6] 葉永安,江鋒,趙志敏，等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志,2007,48(3):256-258.