趙潔 蓋國忠

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，占每年新發(fā)惡性腫瘤的4%，且在世界范圍內(nèi)發(fā)病率逐年上升[1]。雖然外科手術(shù)切除仍然是治療HCC最為有效的方法，但是大多數(shù)患者就診時已喪失外科手術(shù)的時機(jī)。研究表明從AFP升高到亞臨床HCC成立需10個月左右，提示早期診斷完全可能[2]。目前，多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用以提高診斷的靈敏度和特異度，已成為腫瘤診斷研究的趨勢。本研究選擇甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體(α-fetoprotein heterogeneity3，AFP-L3)、高爾基體(Golgi protein-73，GP73)及舌下絡(luò)脈等指標(biāo)進(jìn)行觀察[3-5]，總結(jié)其對HCC的早期診斷的價值及相關(guān)影響。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

所有病例均為天津市傳染病醫(yī)院2008年10月至2010年11月期間住院或門診患者，共計(jì)170人，并同期選擇天津市傳染病醫(yī)院職工身體健康者6人作為健康對照。檢測對象中，男性120例，女性56例，年齡在20～80歲之間，平均年齡(48.3±15.5)歲。慢性肝炎、肝硬化及HCC各組均已接受常規(guī)及對癥治療。所有檢測對象分成4組，其中正常對照組6例；慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱慢性肝炎)組34例；乙型病毒性肝炎后肝硬化(以下簡稱肝硬化)組65例；HCC組71例。各組間年齡及性別構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 觀察內(nèi)容

1.2.1 舌下絡(luò)脈 舌下絡(luò)脈的主干和分支形態(tài)、走行、寬徑、長度、色澤及舌腹面細(xì)絡(luò)有無充血、怒張、瘀血斑點(diǎn)、瘀血絲等。

1.2.2 血清標(biāo)本 檢測對象清晨空腹以一次性標(biāo)準(zhǔn)采血管抽取靜脈血5 ml，迅速分離(3000轉(zhuǎn)/分；1.5分)血清，-20℃以下速凍貯存(貯存時間不超過三個月)，備測。其中AFP、AFP-L3采用電化學(xué)發(fā)光法(ECLIA)檢測；GP73采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測。

1.3 辨證及舌下絡(luò)脈評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 舌下絡(luò)脈評分標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)基礎(chǔ)―腫瘤診斷之中醫(yī)四診》中舌脈的評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 血清各指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) AFP結(jié)果判斷的參考范圍：非肝癌(陰性)<200 ng/ml；肝癌(陽性)≥200 ng/ml。AFP-L3結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)： 陽性為AFP-L3占總甲胎蛋白(AFP)比率≥10%；陰性為AFP-L3占總甲胎蛋白(AFP)比率<10%。GP73結(jié)果判斷的參考范圍：非肝癌(陰性)<150 ng/ml；肝癌(陽性)≥150 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各檢測對象的證型、舌下絡(luò)脈評分及分級均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多個獨(dú)立樣本比較采用秩和檢驗(yàn)；HCC診斷與多因素關(guān)系研究采用logistic回歸分析。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 舌下絡(luò)脈研究結(jié)果

觀察176例檢測對象的舌下脈絡(luò)得出評分后，按評分進(jìn)行分級(0分為1級，1～5分為2級，6～9分為3級，≥10分為4級)，所得結(jié)果見表1。分級后進(jìn)行多個獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)有顯著差異(P<0.05)，組間兩兩比較亦有顯著差異(P<0.05)。HCC組舌下脈絡(luò)積分較非HCC組有顯著差異(P<0.05)。

表1 HCC、肝硬化、肝炎及正常對照組的舌下絡(luò)脈分布[例(%)]

注：HC=42.921，P=0.000；HCC組與非HCC組比較，HC=1946.000，P=0.000

2.2 AFP、AFP-L3、GP73對舌下絡(luò)脈評分的影響

2.2.1 不同AFP、AFP-L3水平舌下絡(luò)脈評分的差異 當(dāng)分別以AFP≥200 ng/ml、AFP-L3(%)≥10%作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)時，全體檢測對象的舌下絡(luò)脈評分在AFP陽性者和AFP陰性者間無顯著差異(P>0.05)；其在AFP-L3陽性者和AFP-L3陰性者間仍無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.2.2 GP73檢測對舌下絡(luò)脈評分的影響 全體檢測對象的GP73檢測結(jié)果與舌下絡(luò)脈評分經(jīng)秩相關(guān)(Spearman’s等級相關(guān))分析，兩項(xiàng)指標(biāo)間無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表2 不同AFP、AFP-L3水平舌下絡(luò)脈評分

注：AFP兩組間比較，P=0.141；AFP-L3兩組間比較，P=0.084

表3 GP73與舌下絡(luò)脈評分的Spearman’s等級相關(guān)分析

注：aP=0.208

2.3 HCC診斷與AFP、AFP-L3、GP73及舌下絡(luò)脈關(guān)系的logistic回歸分析

以AFP、AFP-L3、GP73檢測結(jié)果及舌下絡(luò)脈評分為自變量a，以是否診斷HCC為結(jié)果變量b；以0.05為選入變量的顯著性水準(zhǔn)，0.10為剔除變量的顯著性水準(zhǔn)；采用向前逐步引入法logistic回歸分析。結(jié)果顯示引入回歸方程的變量有3個，分別是AFP、GP73和舌下絡(luò)脈。按其對HCC診斷的影響大小依次為GP73、舌下絡(luò)脈、AFP，各變量均是HCC診斷的危險因素。

建立的logistic回歸模型如下：

(注：a AFP、GP73、舌下絡(luò)脈評分均引用檢測值，GP73經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布；b 結(jié)果變量賦值：診斷賦值為“1”；排除賦值為“0”；c GP73需取自然對數(shù)；d GP73需取自然對數(shù)。)

AFP、GP73、舌下絡(luò)脈三因素聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC曲線下面積(AUC)最大，為0.845(P=0.000)；明顯超過其中任意1項(xiàng)單獨(dú)檢測(AFP：0.727；GP73：0.675；舌下絡(luò)脈：0.730)或其中2項(xiàng)聯(lián)合檢測(AFP+GP73：0.804；AFP+舌下絡(luò)脈：0.805；GP73+舌下絡(luò)脈：0.771)的ROC曲線下面積(AUC)。見圖1。

圖1 AFP、GP73、舌下絡(luò)脈分別檢測及3因素聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC曲線

3 討論

HCC是常見的惡性腫瘤之一，其手術(shù)切除率低，總體預(yù)后差。目前臨床上多采用AFP結(jié)合影像學(xué)技術(shù)如超聲、CT、MRI等對HCC患者進(jìn)行早期診斷，結(jié)果不盡人意。主要原因是雖然AFP測定在篩選HCC患者時起著重要作用，但由于常用的血清濃度200～300 ng/ml，參考值范圍假陽性率和假陰性率均較高，使得AFP在區(qū)分HCC和良性肝臟疾病時具有局限性。因此，以血清AFP作為HCC的篩查指標(biāo)已經(jīng)受到了質(zhì)疑，尋找新的HCC標(biāo)記物已經(jīng)成為HCC研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

近年來，隨著基因技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)、腫瘤免疫學(xué)等的飛速發(fā)展，一些潛在的新的腫瘤標(biāo)記物被發(fā)現(xiàn)，其中AFP-L3、DCP、TGFβ1、VEGF、GGTⅡ和GP73等在HCC患者血清中的高表達(dá)受到了廣大醫(yī)學(xué)工作者的極大關(guān)注。盡管這些標(biāo)記物并非HCC所特有，但在用于篩查肝硬化等特定人群、診斷HCC時都具有較高的敏感性和特異性，有望與血清AFP檢測結(jié)果相互補(bǔ)充，作為HCC的復(fù)合標(biāo)記物，提高HCC的診斷水平。這些新的標(biāo)志物檢測方法不同，對標(biāo)本要求各異，檢測成本相差很多，經(jīng)過大量查閱文獻(xiàn)和調(diào)查了解，筆者發(fā)現(xiàn)GP73、AFP-L3檢測分別具有較高的診斷敏感度和特異度，且檢測方法簡單，檢測成本不高，便于臨床推廣。

同時，筆者也注意到中醫(yī)學(xué)在HCC早期診斷方面的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)早已有關(guān)于癌病的相關(guān)記載，如癓瘕、積聚、巖等。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》提出：“積聚徵瘕疝癖雖不一，但可總稱為積，因積是停蓄之總稱?！薄夺t(yī)林改錯》中說：“肚腹結(jié)塊者，必有形之血所致。”癌病機(jī)理的研究中，血瘀學(xué)說被諸多學(xué)者所認(rèn)可，但由于標(biāo)準(zhǔn)及量化問題，尚無突破性進(jìn)展。大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，舌下脈絡(luò)與血瘀證關(guān)系密切，且舌下絡(luò)脈診法對慢性嚴(yán)重肝病的病情與預(yù)后判斷具有價值，可作為辨證、用藥和預(yù)后判斷的輔助指標(biāo)[6-8]。本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)舌下絡(luò)脈異常情況在HCC組與非HCC組間有顯著差異，故選取舌下絡(luò)脈作為血瘀證的代表性體征，對其進(jìn)行評分及分級，比較HCC患者與非HCC患者間的差異。

本研究結(jié)果顯示HCC患者舌下絡(luò)脈評分明顯升高，與非HCC患者間差異顯著，且是一個有別于AFP、AFP-L3、GP73的獨(dú)立指標(biāo)。將四個指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)AFP、GP73水平及舌下絡(luò)脈評分被引入方程，再行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)AFP、GP73、舌下絡(luò)脈三者聯(lián)合對HCC的預(yù)警與早期診斷意義大于三者獨(dú)立和兩兩聯(lián)合檢測。這提示GP73檢測及舌下絡(luò)脈評分可作為AFP的有力補(bǔ)充，因其檢測便捷易行、容易掌握、價格適中，適用于HCC高危人群的預(yù)警和HCC的早期篩查。

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