李 明, 趙青松, 霍瑩瑩, 李蕓蘭, 夏 楠, 趙 楠, 朱建森，成志鋒

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科, 哈爾濱 150001）

糖尿病是嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一, 其并發(fā)癥則是導(dǎo)致這類患者死亡的主要原因。2型糖尿病患者常合并周圍動(dòng)脈病變（peripheral artery disease, PAD）和糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy, DPN）。通過多普勒超聲進(jìn)行動(dòng)脈的踝肱指數(shù)（ankle-brachial index, ABI）檢查可以簡(jiǎn)單、迅速、非侵入性地了解患者周圍動(dòng)脈病變的情況, 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期、振幅檢查已是臨床廣泛的、非侵入性診斷DPN方法之一, 具有良好的靈敏度和特異度。糖尿病性PAD和DPN是糖尿病足病的主要病因。了解兩者之間有無相關(guān)性,對(duì)預(yù)防和預(yù)測(cè)糖尿病足病的發(fā)生具有重要意義。本研究主要探討2型糖尿病患者ABI與DPN之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

按1997年美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetic Association, ADA）標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院住院治療的427例2型糖尿病患者進(jìn)行研究,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 1997年 ADA標(biāo)準(zhǔn), 其中男225 例, 女 202 例, 年齡 26～82 歲, 平均（59±11）歲。所有患者均排除嚴(yán)重的肝腎疾病、下肢靜脈曲張、下肢動(dòng)脈炎、下肢血栓性脈管炎、雷諾病、急性感染性疾病、合并免疫性疾患及腫瘤者、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、酮癥酸中毒及高滲非酮癥昏迷等。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.2.1 ABI及分組 采用多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定ABI(按心血管病和介入放射治療協(xié)會(huì) 2002年的標(biāo)準(zhǔn)[1])?；颊呷⊙雠P位, 測(cè)雙側(cè)前臂血壓, 并取高值作肱動(dòng)脈壓[兩次血壓差值小于10 mmHg（1mmHg=0.133kPa）]; 雙側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的收縮壓為踝動(dòng)脈壓, 分別除以肱動(dòng)脈壓, 其值為 ABI, 本組患者中ABI最高值為1.29。雙側(cè)ABI中有一項(xiàng)小于0.9, 即選入PAD組。ABI均≥0.9者選入非PAD組。

脛后感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity, NCV）、潛伏期與振幅: 采用丹麥維迪公司生產(chǎn)的 Keypoint-4 標(biāo)準(zhǔn)型肌電圖/誘發(fā)電位儀,常規(guī)檢查每個(gè)患者雙下肢的脛后感覺NCV、潛伏期與振幅, 檢測(cè)時(shí)的室溫為 20℃～25℃, 刺激強(qiáng)度為3～50 mV。

1.2.2 其他指標(biāo) （1）體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(㎡); （2）血壓測(cè)定; （3）空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)用葡萄糖氧化酶法測(cè)定; （4）糖化血紅蛋白（HbA1c）用離子交換層析法測(cè)定; （5）血脂、血肌酐、尿素氮、尿酸常規(guī)生化檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 應(yīng)用t檢驗(yàn)。偏相關(guān)分析（NCV, 潛伏期及振幅之間有相關(guān)性, 故用偏相關(guān)分析）, 多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般臨床資料的比較

427例2型糖尿病患者中ABI＜0.9者115例, 占26.9%。這115例患者進(jìn)一步下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查證實(shí),均有不同程度的動(dòng)脈硬化和狹窄。

PAD組與非PAD組比較, 年齡、病程、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、血肌酐、尿素氮，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05,P＜0.01; 表1); 而BMI、FPG、HbA1c總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、尿酸, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05;表 1）。

表1 一般臨床資料比較Table 1 The general clinical features(±s)

表1 一般臨床資料比較Table 1 The general clinical features(±s)

注: PAD: 周圍動(dòng)脈病變; BMI: 體質(zhì)量指數(shù); FBG: 空腹血糖; HbA1c:糖化血紅蛋白; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇。1mmHg=0.133kPa。與PAD組比較, *P＜0.05, **P＜0.01

項(xiàng)目 PAD組(n=115) 非PAD組(n=312)年齡(歲) 67±9 57±11**病程(月) 104±84 80±72**BMI(kg/㎡) 25±3 25±4收縮壓(mmHg) 144±20 136±21**舒張壓(mmHg) 82±8 85±12**FBG (mmol/L) 8±3 9±3 HbA1c(%) 8.2±1.9 8.3±2.2總膽固醇(mmol/L) 5.5±1.3 5.2±1.4甘油三酯(mmol/L) 2.4±1.9 2.3±2.1 LDL-C(mmol/L) 3.4±0.9 3.1±1.0*HDL-C(mmol/L) 1.1±0.3 1.2±0.4尿酸(μmol/L) 335±88 323±82血肌酐(μmol/L) 75±28 66±23**尿素氮(mmol/L) 6.9±2.1 6.2±1.9**

2.2 兩組間神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及振幅的比較

PAD組與非PAD組比較, 左NCV、左潛伏期、左振幅、右NCV、右潛伏期、右振幅, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01; 表2）。

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期和振幅的比較Table 2 Comparison of the sensory nerve conduction velocity,latent period and amplitude between two groups (±s)

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期和振幅的比較Table 2 Comparison of the sensory nerve conduction velocity,latent period and amplitude between two groups (±s)

注: PAD: 周圍動(dòng)脈病變; NCV: 神經(jīng)傳導(dǎo)速度。與PAD組比較, **P＜0.01

觀測(cè)指標(biāo) PAD組 (n=115) 非PAD組 (n=312)左NCV(m/s) 30±8 32±7**左潛伏期(ms) 8.2±2.0 7.4±1.4**左振幅(mV) 10±12 15±16**右NCV(m/s) 29±6 33±7**右潛伏期(ms) 8.3±1.7 7.4±1.3**右振幅(mV) 9±7 14±13**

2.3 偏相關(guān)分析結(jié)果

以左側(cè)肢體為例, 偏相關(guān)分析顯示, 以NCV為控制變量, ABI與潛伏期成負(fù)相關(guān)(r=-0.124,P＜0.05); ABI與振幅成正相關(guān)(r=0.114,P＜0.05)。

2.4 多元逐步分析結(jié)果

以左側(cè)肢體為例, 以 ABI為因變量, 年齡、病程、BMI、收縮壓、總膽固醇、LDL-C、血肌酐、NCV、振幅為自變量, 采用逐步回歸法分析顯示, 回歸方程: ABI=1.204-0.007年齡-0.46 LDL-C＋0.005左 NCV+0.007BMI ; 年齡、LDL-C、NCV、BMI對(duì)ABI的r2分別為: 0.160、0.193、0.219、0.233,P值分別為＜0.001、＜0.001、＜0.001、＜0.01。

3 討 論

2型糖尿病患者中糖尿病足病的終身患病率達(dá)15%～20%, 而糖尿病足病的主要病因?yàn)镈PN和糖尿病PAD, 同時(shí)這兩者也是影響糖尿病足病預(yù)后的重要因素。DPN的發(fā)病機(jī)制與山梨醇、糖基化終產(chǎn)物、肌醇等代謝紊亂密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示, DPN不只是高血糖直接破壞神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)果, 而且高血糖引起融合的骨髓衍生細(xì)胞（這種細(xì)胞可以產(chǎn)生胰島素原）遷徙到外周神經(jīng)系統(tǒng), 進(jìn)而融合許旺細(xì)胞和脊背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元, 引發(fā)神經(jīng)元功能紊亂和死亡, 必然導(dǎo)致DPN[2]。同時(shí)DPN與神經(jīng)的微循環(huán)障礙也有密切的關(guān)系。周圍神經(jīng)損害多見, 常首先累及感覺神經(jīng)元, 神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性髓鞘脫失,嚴(yán)重時(shí)伴有軸索變性。NCV檢查可以評(píng)估周圍神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力, 如果神經(jīng)的髓鞘、朗飛結(jié)、軸索出現(xiàn)病理改變, NCV檢查就會(huì)出現(xiàn)異常。其測(cè)量結(jié)果可以反映DPN是否存在及其分布和嚴(yán)重性。但只能反應(yīng)有髓鞘的大神經(jīng)纖維的功能狀態(tài), 對(duì)鑒別小神經(jīng)纖維和脫髓鞘的神經(jīng)纖維病變不敏感。脫髓鞘主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度明顯減慢,或末端潛伏期延長(zhǎng),而波幅下降相對(duì)較小或正常;軸索損害表現(xiàn)為振幅明顯下降,傳導(dǎo)速度正?；蜉p微減慢, 嚴(yán)重者無法引出肯定波形。NCV對(duì)神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘的敏感性較高, 可動(dòng)態(tài)地反映神經(jīng)受損的程度, 隨著DPN病程的進(jìn)展, 傳導(dǎo)速度逐年下降; 而振幅在反映有髓神經(jīng)纖維密度上較NCV敏感, 但其變異大。檢測(cè)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度不但可以早診斷糖尿病性周圍神經(jīng)病變, 而且有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床患者, 是DPN的重要輔助檢查手段, 為糖尿病周圍神經(jīng)病診斷提供了客觀依據(jù)。而糖尿病神經(jīng)病變則因損傷部位及遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)的鞘膜軸突及神經(jīng)纖維細(xì)胞因缺血、缺氧而變性, 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)纖維細(xì)胞和自主神經(jīng)損傷及功能障礙導(dǎo)致肢體末梢的保護(hù)性感覺減弱或者消失, 使患者足部感覺喪失, 對(duì)外界刺激或損傷不易感知及修復(fù)。PAD屬于大血管病變, 病理改變主要是動(dòng)脈粥樣硬化。由于機(jī)體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非糖化狀態(tài), 脂代謝紊亂、血液的高黏稠、高凝狀態(tài)以及下肢血液循環(huán)的特點(diǎn)等, 使糖尿病患者的下肢動(dòng)脈容易發(fā)生血管病變, 管壁增厚, 管腔狹窄。PAD是全身動(dòng)脈硬化的標(biāo)志, 它和心血管疾病發(fā)病率、死亡率有關(guān)[3]。因此,正確評(píng)估糖尿病及糖尿病足病患者的下肢血供情況及血管狀況非常重要。Fowkes[4]指出: ABI＜0.9與血管造影陽性相比,診斷的敏感性為95%, 特異性幾乎為100%。近年來的一些研究提示, ABI不僅是篩查外周動(dòng)脈病的手段, 而且是反映心腦血管疾病、外周動(dòng)脈病、慢性腎功能不全等多種疾病良好的指標(biāo)[5,6]。ABI的減少是由下肢動(dòng)脈閉塞引起的, ABI的數(shù)值越低則心血管事件的發(fā)生率和死亡率越高, 測(cè)定ABI有助于預(yù)測(cè)無癥狀人群心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[7]。Papanas等[8]的研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并微血管并發(fā)癥患者的ABI明顯低于單純糖尿病患者, 認(rèn)為ABI可作為糖尿病微血管病的特異標(biāo)志。

DPN是糖尿病微血管并發(fā)癥之一, 本研究發(fā)現(xiàn)PAD組與無PAD組比較, 傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長(zhǎng)、振幅減低, 且踝肱指數(shù)與潛伏期呈負(fù)相關(guān)、與振幅呈正相關(guān); 有研究顯示, 糖尿病患者中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率高于非糖尿病人群; 心、腦、腎、肢體血管等大血管病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥[9]; 動(dòng)脈硬化的后果是動(dòng)脈狹窄、彈性下降以及血流阻力增加, 從而使得組織、器官出現(xiàn)缺血、缺氧狀況, 這種缺血、缺氧可以加重包括神經(jīng)組織在內(nèi)的組織損傷并出現(xiàn)功能障礙。有研究證實(shí)，試驗(yàn)性DPN可以使供應(yīng)神經(jīng)的血流在第 1周內(nèi)減少 50%, 影響感覺神經(jīng)細(xì)胞、交感神經(jīng)元和軸索, 并可見內(nèi)膜毛細(xì)血管壁增厚、基底膜增厚或減少等改變。通過無創(chuàng)的血流和血氧飽和度測(cè)定發(fā)現(xiàn), 血流和血氧飽和度與腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)[10]。本研究的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了, 多元逐步回歸提示: 以左側(cè)肢體為例, ABI與年齡、LDL-C、NCV、BMI相關(guān), 提示在 2型糖尿病患者中, ABI可能是DPN的重要危險(xiǎn)因素或影響因素。另外, 本研究屬于橫斷面調(diào)查,入選病例少,抽樣誤差估計(jì)較大。本研究結(jié)論尚需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。糖尿病足病若一旦發(fā)展為糖尿病足潰瘍或壞疽, 不但治療難度加大, 而且費(fèi)用較高, 因此早期診治十分重要。多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定ABI具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、價(jià)廉、省時(shí)和患者容易接受等優(yōu)點(diǎn), 是診斷下肢動(dòng)脈病變有價(jià)值的輔助檢查, 同時(shí)亦能提示DPN的發(fā)生及嚴(yán)重程度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療 PAD和 DPN, 可以提高患者的生活質(zhì)量、減少足潰瘍和避免截肢。

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