劉建琴, 任 卉, 許樟榮, 楊小平, 劉彥君, 史琳濤, 李 翔, 王玉珍, 倪彩虹

（中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科, 全軍糖尿病診治中心, 北京 100101）

約有3/4的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者合并代謝綜合征，是心血管疾病的高危人群。代謝綜合征不僅與遺傳背景有關(guān)，更是與社會(huì)因素如飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和文化程度等因素有關(guān)。本文通過對(duì)T2DM患者受教育水平與心血管危險(xiǎn)因素控制的相關(guān)分析，為預(yù)防糖尿病心血管并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集解放軍第 306醫(yī)院糖尿病中心 1995年至2011年行糖尿病并發(fā)癥篩查且資料齊全的T2DM患者9921例，女性4640例（46.77%），男性5281例（53.23%）； 年齡 11～87歲，平均年齡（55.0±11.7）歲；平均病程（55.6±63.1）個(gè)月，中位數(shù)（P25，P75）為36（5，84）個(gè)月；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）（25.9±3.5）kg/m2。

1.2 病史采集及臨床檢查

收集患者的一般資料、既往病史、用藥史、糖尿病家族史以及吸煙飲酒史等情況。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、心電圖等。

1.3 生化測(cè)量

采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖、血總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）。尿白蛋白/肌酐比值（尿A/C，mg/g）測(cè)定采用德國(guó)拜耳公司的DCA2000儀器。糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）測(cè)定采用美國(guó)普萊莫斯PDQ PLUS全自動(dòng)HbA1c分析儀；胰島素測(cè)定采用德國(guó)西門子IMM2000免疫分析儀。用購(gòu)自西門子公司的試劑盒內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行質(zhì)控。HOMA胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-insulin resistance，HOMA-IR）＝空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的診斷采用按照亞洲人特點(diǎn)改良的美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告（NCEP-ATP Ⅲ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下 3項(xiàng)或 3項(xiàng)以上者診斷為 MS：（1）中心性肥胖：腰圍（waist length，WL）男性＞90cm，女性＞80cm；（2）高血壓：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥130mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓（dialostic blood pressure，DBP）≥85 mmHg或正在服用降壓藥的血壓正常者；（3）高TG 血癥：TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）；（4）低 HDL-C血癥：男性＜1.04mmol/L（40mg/dl），女性＜1.29mmol/L（50mg/dl）；（5）高血糖：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）或已確診為糖尿病。按患者受教育程度分為4組，小學(xué)以下為1組，共1987例，占20%；初中為2組，共2701例，占27.2%；高中為3組，共1971例，占19.9%；大專及大學(xué)以上為4組，共3262例，占32.9%。以上各指標(biāo)的治療靶目標(biāo)：FPG＜6.1 mmol/L，HbA1c≤7.0%，血壓＜130/85mmHg，TC＜5.17mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL-C≥男性 1.04mmol/L,女性1.29mmol/L，WL≤男性 90cm，女性 80cm，UA≤男性 417μmol/L，女性 357μmol/L 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以±s或%表達(dá)。正態(tài)分布的兩組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病患者受教育水平與一般指標(biāo)的比較

4組間年齡、女性構(gòu)成比、心率、血壓、FPG、餐后血糖、HbA1c 、IR、TC、HDL-C、LDL-C、UA、尿A/C差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。病程、WL、空腹胰島素、TG在各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 糖尿病患者受教育水平與代謝綜合征患病率及其心血管危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率的比較

本研究中，糖尿病患者代謝綜合征的患病率為57.3%。4組間代謝綜合征的患病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在心血管危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)的比較中，HbA1c、TC、HDL-C、血壓、FPG、WL的達(dá)標(biāo)率在4組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討 論

代謝綜合征中包括多個(gè)已知的可致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血糖、血脂異常及肥胖等。ARIC（the Atherosclerosis Risk In Communities）研究證實(shí)，校正了年齡、性別以及種族等因素后，代謝綜合征患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度明顯高于非代謝綜合征患者[2]。因此，代謝綜合征患者心血管疾病的發(fā)病率增加。一項(xiàng)包含37個(gè)相關(guān)研究、172573例個(gè)體的薈萃分析結(jié)果顯示，代謝綜合征患者發(fā)生心血管事件和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增高（RR 1.78）[3]。多個(gè)研究表明，胰島素抵抗是代謝綜合征發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，是血管病變的誘因之一。Campia等[4]發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗和高胰島素血癥人群血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能受損。糖尿病患者中，代謝綜合征的患病率更高，更容易發(fā)生心血管病變。

糖尿病和代謝綜合征都是長(zhǎng)期慢性的疾病過程，其治療的有效性與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及遵醫(yī)行為有很大的關(guān)系。不同文化程度的患者，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及重視水平存在一定的差異。遵醫(yī)行為指患者在求醫(yī)后其行為（服藥、飲食控制或改變生活方式等）與臨床醫(yī)囑的符合程度[5]。國(guó)內(nèi)有研究表明，具有高中和大學(xué)文化程度的糖尿病患者遵醫(yī)行為好于初中文化程度者，前者FPG和餐后2h血糖水平均明顯低于后者[6]。在本研究中，糖尿病患者在代謝綜合征及其心血管危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率上也得出類似的結(jié)論。

表1 糖尿病患者受教育水平分組后一般指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of general data of diabetic patients with different education level

表2 糖尿病患者受教育程度分組后代謝綜合征患病率及其心血管危險(xiǎn)因素治療控制達(dá)標(biāo)率比較Table 2 Comparison of prevalence of metabolic syndrome and controlling rate of cardiac risk factors between diabetic patients with different education level [n(%)]

患者的多種代謝異常體現(xiàn)了心血管多種危險(xiǎn)因素的集簇。在本研究中，糖尿病患者的受教育水平與心血管多種危險(xiǎn)因素的集簇明顯相關(guān)?；颊叩氖芙逃皆降?，其血壓、血糖、TC、LDL-C等水平越高。TC、HDL-C、血壓、FPG、WL的治療達(dá)標(biāo)率越差，代謝綜合征的患病率越高。這說明低文化水平的糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度較差，在治療過程中重視程度不夠，因此心血管危險(xiǎn)因素的治療達(dá)標(biāo)率更低，更容易發(fā)生心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。這或許也與文化程度低的患者相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)收入水平較低，服用降糖、降壓和調(diào)脂藥物的種類和劑量以及平時(shí)隨訪均低于文化程度高的患者。本研究未作這方面的數(shù)據(jù)分析。根據(jù)本研究結(jié)果，我們應(yīng)該重視對(duì)文化水平低的患者的管理教育，使其充分意識(shí)到多種代謝因素異常所帶來的危害，積極配合治療。另一方面，我們?cè)诮堤墙祲汉驼{(diào)脂治療中，需要注意合理經(jīng)濟(jì)科學(xué)用藥，使文化水平低和經(jīng)濟(jì)條件差的患者能夠接受治療，提高糖尿病綜合治療達(dá)標(biāo)率，降低發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。另外值得重視的現(xiàn)象是，盡管隨著文化程度水平的提升，血脂、血壓和血糖控制達(dá)標(biāo)率均明顯增加，但血尿酸水平遞增，從 1組的215.6 μmol/L增加到4組的266.1 μmol/L。這或許說明，文化程度較高的糖尿病患者進(jìn)食高尿酸食物機(jī)會(huì)更多以及尚未重視控制血尿酸水平。

本研究中，糖尿病患者代謝綜合征的患病率為57.3%。這與大多數(shù)參與篩查的患者正在服用藥物有關(guān)?；颊哒诜玫慕堤撬帯⒄{(diào)脂藥及降壓藥均影響本次研究對(duì)代謝綜合征患病率的檢出。此外，本文還存在著以下不足：本研究為橫斷面研究，未對(duì)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)或未達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，僅能反映橫斷面的指標(biāo)水平。其次，本研究只是來自一個(gè)單位的糖尿病并發(fā)癥篩查的結(jié)果，不能代表北京地區(qū)乃至全國(guó)的情況。但本研究采用的樣本量大，數(shù)據(jù)完整，可以客觀反映患者教育水平與代謝綜合征及其組分的關(guān)系，說明文化程度差的糖尿病患者有更多的心血管危險(xiǎn)因素集簇，應(yīng)受到高度關(guān)注。

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