費(fèi) 軍，劉瑛琪，許樟榮，劉軍華，鄭 冬，張朝利

（解放軍第306醫(yī)院: 影像科1, 心內(nèi)科2, 內(nèi)分泌科3, 北京 100101）

大量研究證據(jù)顯示，心血管疾病是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的主要死亡原因，日益增加的心血管風(fēng)險(xiǎn)已不再局限于 T2DM，而是延伸到了T2DM前期階段[1]。因此，早期、綜合、全面干預(yù)糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管終點(diǎn)事件已達(dá)成共識(shí)。但在心血管疾病的防治過程中，是否應(yīng)該常規(guī)篩查無癥狀的冠心病，采用何種檢查手段篩查以及篩查的時(shí)機(jī)等均是懸而未決的問題。本研究采用多源螺旋 CT評(píng)估不同年齡段的糖尿病患者冠狀動(dòng)脈血管情況，探討冠狀動(dòng)脈 CT血管造影（coronary computed tomography angiography, CCTA）檢查的時(shí)機(jī)及應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇解放軍第306醫(yī)院2007年4月至2011年12月有心血管危險(xiǎn)因素、臨床懷疑冠心病而行CCTA檢查的糖尿病患者1876例，按年齡分為＜60歲糖尿病組：878例，平均年齡（51.17±4.92）歲；≥60歲糖尿病組：998例，平均年齡（69.84±5.36）歲。同時(shí)根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)及吸煙、高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素，將患者劃分為八個(gè)亞組。所有患者均抽取靜脈血化驗(yàn)空腹血糖和糖化血紅蛋白。T2DM診斷采用1999年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L，OGTT試驗(yàn)中 2h血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或糖尿病癥狀＋任何時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/ L。

1.2 CCTA檢查與影像分析

CCTA 檢查均使用雙源64層螺旋CT（德國(guó)西門子公司生產(chǎn)），入選所有病例均為竇性心律。應(yīng)用best phase技術(shù)將患者的原始數(shù)據(jù)分別在最佳收縮期和舒張期重建圖像。CCTA圖像均輸入 Leonardo工作站進(jìn)行血管評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈狹窄程度由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn): 輕度狹窄＜50%，中度狹窄50%～75%，重度狹窄76%～100%。

1.3 冠狀動(dòng)脈血管造影及血管狹窄程度評(píng)分方法

按美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)冠狀動(dòng)脈血管造影（coronary angiography，CAG）指南，采用Judkins法取6個(gè)體位造影，測(cè)定血管內(nèi)腔直徑，狹窄≥50%定義為有意義的狹窄，同時(shí)測(cè)定冠狀動(dòng)脈積分。本研究分析冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈，按冠狀動(dòng)脈的受累程度分為單支、雙支和多支病變。參考國(guó)外文獻(xiàn)[2]，積分值無鈣化為0，少量鈣化為1～10，輕度鈣化為11～100，中度鈣化為101～400， 400以上為重度鈣化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，率的比較采用c2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床一般資料比較

除年齡差別外，＜60歲組患者中男性比例高于≥60歲組，該組患者體質(zhì)量指數(shù)更大、吸煙比例更高，而≥60歲組患者中合并高血壓及高脂血癥的比例更高，該組患者糖尿病病程長(zhǎng)、冠狀動(dòng)脈鈣化積分高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表1）。

表1 兩組患者臨床一般資料比較Table 1 Clinical data of the subjects

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況比較

（按LM、LAD、CX、RCA四支血管進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)血管狹窄程度劃分）：＜60歲組患者共3512支冠狀動(dòng)脈中50%以上狹窄病變檢出率為24.39%，≥60歲組患者共3992支冠狀動(dòng)脈中50%以上狹窄病變檢出率為32.11%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表2）。為了除外體質(zhì)量、吸煙、高血壓和血脂異常的影響，我們將≥60歲組和＜60歲組進(jìn)一步細(xì)分為8個(gè)亞組，分別比較了在這些因素基本相同時(shí)年齡差別對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的影響（表3）。

2.3 兩組患者病變累及支數(shù)比較

單支及雙支病變兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?0歲組患者三支以上病變血管發(fā)生率為 23.25%（231/998），明顯高于＜60歲組14.01%（123/878），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表4）。體質(zhì)量、吸煙、高血壓和血脂異常等影響因素相同時(shí)年齡差別對(duì)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的影響詳見表5。

2.4 兩組患者鈣化積分比較

與＜60歲組相比，≥60歲組患者鈣化積分增高，其中重度鈣化和無鈣化在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表6）。在考慮體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、高血壓及高血脂等因素后，≥60歲組患者較＜60歲組有更多患者合并中至重度鈣化（表7）。

3 討 論

糖代謝異常與心血管疾病密切相關(guān)，糖尿病比非糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)高2～4倍[3]，糖尿病是冠心病的等危癥已達(dá)成共識(shí)[4]。許多大型前瞻性實(shí)驗(yàn)探索干預(yù)糖尿病前期及糖尿病人群血糖以期減少心血管疾病終點(diǎn)事件。UKPDS（英國(guó)糖尿病前瞻性研究）結(jié)果證實(shí)[5]，早期強(qiáng)化血糖干預(yù)能顯著減少糖尿病患者遠(yuǎn)期的心肌梗死和全因死亡。而ADVANCE和ACCORD研究中，強(qiáng)化降糖治療卻未能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，其原因尚未完全明確，有專家分析UKPDS研究中選擇的為初發(fā)糖尿病患者，而后兩項(xiàng)研究中患者糖尿病病程較長(zhǎng)，這可能是主要因素之一。臨床研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者其冠狀動(dòng)脈造影特征表現(xiàn)為更多的三支病變、較高的左主干狹窄發(fā)生率及較廣泛、較彌散的病變[6,7]。以上資料提示我們，早期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行冠心病的篩查，針對(duì)高危人群進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)具有重要意義。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈狹窄比較Table 2 Comparison of coronary stenosis between two groups

表3 按體質(zhì)量、吸煙、高血壓和血脂異常分層后年齡因素對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的影響Table 3 Effects of age on coronary artery stenosis after stratification by body mass index, smoking, hypertension and dyslipidemia (n)

表4 兩組患者病變累及支數(shù)比較Table 4 Comparison of number of lesioned coronary artery between two groups (n)

表5 按體質(zhì)量、吸煙、高血壓和血脂異常分層后年齡因素對(duì)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的影響Table 5 Effects of age on number of lesioned coronary artery after stratification by body mass index, smoking, hypertension and dyslipidemia (n)

表6 兩組患者鈣化積分檢查結(jié)果的比較Table 6 Comparison of coronary artery calcification score between two groups [n(%)]

選擇性冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性，很多患者難以接受。雙源64排螺旋 CT冠狀動(dòng)脈造影以其高質(zhì)量的三維影像和極小的創(chuàng)傷，已較好地用于臨床診斷冠狀動(dòng)脈疾病，與常規(guī)CAG相比，CCTA檢查診斷冠狀動(dòng)脈顯著狹窄的敏感性和特異性分別達(dá)到 95%和 86%[8]。在我們的既往研究中，88例患者冠狀動(dòng)脈的CTA與CAG結(jié)果比較顯示，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性分別為92.3%和89.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，提示雙源64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影作為一種無創(chuàng)性檢查方法，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄有較高的檢測(cè)準(zhǔn)確性，是無創(chuàng)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的重要手段[9]。

表7 按體質(zhì)量、吸煙、高血壓和血脂異常分層后年齡因素對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化積分的影響Table 7 Effects of age on coronary artery calcification score after stratification by body mass index, smoking, hypertension and dyslipidemia (n)

既往研究表明，與普通冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者其冠狀動(dòng)脈病變的特征為冠狀動(dòng)脈多支病變發(fā)病率高、病變程度重[10]，本研究中糖尿病患者的CCTA結(jié)果也提示了同樣的特征。尸檢發(fā)現(xiàn)，CT檢測(cè)的鈣化與組織學(xué)上的鈣化和管腔狹窄強(qiáng)烈相關(guān)[11]。邵燕惠等[12]研究證實(shí)：將鈣化積分值與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比，當(dāng)積分＞400時(shí)，與冠狀動(dòng)脈造影狹窄有很高的相符率。另有研究顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化積分在糖尿病患者較非糖尿病患者進(jìn)展更快。本研究中按照有否高血壓、血脂異常、肥胖或吸煙等因素再進(jìn)行年齡分組，除了無高血壓的≥60歲和＜60歲組血管狹窄程度無明顯差異外，≥60歲組中有更高比例的患者合并重度冠脈狹窄和/或中度狹窄，有更多支的冠狀動(dòng)脈病變和更高的鈣化積分，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究所選擇的患者為臨床明確診斷糖尿病者，但以往研究顯示，心血管病的風(fēng)險(xiǎn)已不再局限于糖尿病，而是延伸到了糖尿病前期階段，即葡萄糖耐量受損和空腹血糖受損這一從正常血糖到糖尿病的中間階段。究竟何時(shí)是糖尿病患者行CCTA檢查的最佳時(shí)機(jī)？根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，對(duì)于年齡大于60歲的糖尿病患者，同時(shí)合并多種心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖等，應(yīng)該及早進(jìn)行CCTA篩查。

[1]中國(guó)心臟調(diào)查組. 中國(guó)住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國(guó)心臟調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2006,22(1): 7210.

[2]Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ,et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography[J]. J Am Coll Cardiol, 1990, 15(4): 827.

[3]Ali Raza J, Movahed A. Current concepts of cardiovascular disease in diabetes mellitus[J]. Int J Cardiol, 2003, 89(2-3):123.

[4]徐向進(jìn), 潘長(zhǎng)玉, 田 慧, 等. 糖耐量異常老年人病死率的分析[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2003, 19(5): 267.

[5]Holman RR, Paul SK, Bethel MA,et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes[J]. New Eng J Med, 2008, 359(15): 1577.

[6]閻明珠, 胡大一, 余金明, 等. 無糖尿病病史的急性冠脈綜合征患者新診斷糖代謝異常的研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2006, 86(18): 1256.

[7]Seibaek M, Sloth C, Vallebo L,et al. Glucose tolerance status and severity of coronary artery disease in men refererd to coronary arteriography[J]. Am Heart J, 1997, 133(6): 622.

[8]Niemank, Cademartiri F, Lemos PA,et al. Reliable nonivasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography[J]. Circulation, 2002,106(16): 2051.

[9]劉瑛琪, 費(fèi) 軍, 劉 莉, 等. 2型糖尿病并冠心病者雙源螺旋CT血管成像與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2010, 12(4): 299.

[10]劉瑛琪, 王曉非, 高鐵山, 等. OGTT正常、異常及糖尿病患者冠狀動(dòng)脈造影特征比較[J]. 心臟雜志, 2008, 20(5):613.

[11]Mautner GC, Mautner SL, Froehlich J,et al. Coronary artery calcification: assessment with electron beam CT and histomorphometric correlation[J]. Radiology, 1994, 192(3):619.

[12]Raggi P, Cooil B, Ratti C,et al. Progression of coronary artery calcium and occurrence of myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus[J]. Hypertension,2005, 46(1): 238.