周曉樞,朱 悅

（中國醫(yī)科大學第一醫(yī)院骨科,沈陽 110001）

腰椎退行性疾病是老年人的常見病之一。腰椎退行性疾病可導致腰腿痛,影響日常生活。此類患者多以保守治療為主,如理療、按摩、腰圍保護等。腰椎退行性疾病如需手術(shù)時,常采用融合技術(shù)來維持腰椎穩(wěn)定性以及緩解下腰痛。后路融合技術(shù)以后外側(cè)融合（posterolateral fusion,PLF）和腰椎后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）最為常用。多位學者對兩種融合方式的臨床療效、并發(fā)癥及功能評分等進行了報道,都得到較滿意的療效。而兩種融合方式療效的對比研究結(jié)論尚存在差異[1-3]。本文對腰椎后路椎間融合與后外側(cè)融合治療腰椎退行性疾病療效進行了meta分析。

1 對象與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCTs）; （2）隨訪時間不少于1年;（3）治療對象為腰椎退行性疾病經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效; （4）干預措施為腰椎后路椎間融合（PLIF）和后外側(cè)融合（PLF）的療效比較; （5）結(jié)局指標: 評價指標包括Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry diability index,ODI）、腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、臨床滿意度、融合率、腰椎前凸角度、健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）、腰椎滑脫復位率等。

1.2 檢索策略

1.2.1 計算機檢索 檢索Pubmed、Cochrane圖書館、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫,對所有檢索到的文獻,查找并閱讀其參考文獻,以盡量全面地收集資料。以“椎間融合、后外側(cè)融合、腰椎退行性疾病”為中文檢索詞,“posterolateral fusion，posterior lumbar interbody fusion”等為英文檢索詞。

1.2.2 手工檢索 檢索期刊包括《Spine》、《Jounal of Bone and Joint Surgery》,《Orthopedic Clinics of North America》,《中華外科雜志》，《中國脊髓脊柱雜志》等。

1.3 質(zhì)量評價標準

兩名評價員獨立瀏覽題目、摘要,選擇為隨機對照試驗的相關(guān)研究,然后查找相關(guān)文獻并閱讀全文,選擇符合納入標準的文獻并進行文獻質(zhì)量評價。質(zhì)量評價根據(jù)2009年更新的RCT質(zhì)量評價標準對納入研究進行質(zhì)量評價[4,5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件。各臨床試驗結(jié)果的異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗,若無異質(zhì)性,則選用固定效應模型,否則選擇隨機效應模型或進行定性的系統(tǒng)評價。計數(shù)資料計算比值比及其95%的可信區(qū)間。計量資料的分析方法如下: 當各臨床試驗對同一療效指標采用同樣的量表測量時,計算加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean difference,WMD）及其95%可信區(qū)間,否則計算標化均數(shù)差值（standardized mean difference,SMD）及其95%可信區(qū)間。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究特征

初檢共獲134篇RCT文獻,通過閱讀標題、摘要及全文篩選文獻,最后納入4篇RCT研究[6-9],均為英文文獻。共納入腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫患者329例,均為腰椎退行性疾?。ū?）。

表1 納入研究一般特征Table 1 Characteristics of included studies

2.2 納入研究方法學質(zhì)量評價

納入4項研究均為隨機對照試驗,采用van Tulder量表對4項隨機對照試驗進行質(zhì)量評價。其中3篇≥6分,高質(zhì)量研究; 1篇文獻量表評分＜6,研究質(zhì)量略低（表2）。

2.3 結(jié)局指標

2.3.1 手術(shù)時間與出血量 Kim等[7]研究中手術(shù)時間PLIF組明顯少于PLF組（P＜0.05）。Inamdar等[6]研究中兩組術(shù)中平均失血量均為500 ml,差異無統(tǒng)計學意義。 2項研究比較了術(shù)中及術(shù)后24 h總出血量,各研究間無異質(zhì)性（I2=0%）,采用固定效應模型,分析顯示合并后效應量WMD 320.03,95%CI（241.26～398.79）,兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）,PLIF組明顯少于PLF組（圖1）。

2.3.2 融合率 4項研究比較了兩種融合方式的融合率。各研究間無異質(zhì)性（I2=0%）,采用固定效應模型,分析顯示合并后效應量OR 0.41,95%CI（0.19～0.85）,兩組的融合率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02）,后路椎間融合組融合率高于后外側(cè)融合組（圖2）。

2.3.3 Oswestry功能障礙指數(shù) 兩項研究對兩種融合方式的術(shù)后ODI評分進行不少于18個月的隨訪,兩研究間存在異質(zhì)性 （I2=54.8%）,采用隨機效應模型進行meta分析。合并后效應量WMD 2.86,95% CI －0.56～6.26,兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.1; 圖3）。

2.3.4 術(shù)后腰痛VAS 兩項研究對兩種融合方式的術(shù)后腰痛VAS評分進行不少于18個月的隨訪,兩項研究間存在異質(zhì)性 （I2=55.8%）,采用隨機效應模型,分析合并后效應量WMD 0.43,95%CI 0.10～0.76,兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）,后路椎間融合組對腰背痛緩解優(yōu)于后外側(cè)融合組（圖4）。

表2 納入研究的質(zhì)量評價Table 2 Methodological quality of included studies

圖1 兩種融合方式術(shù)中及術(shù)后24 h出血量的比較Figure 1 Blood lost during operation and during the 1st postoperative day of PLF versus PLIF

圖2 兩種融合方式的融合率的比較Figure 2 Fusion rate of PLF versus PLIF

2.3.5 術(shù)后腿痛VAS 兩項研究對兩種融合方式的術(shù)后腿痛VAS評分進行不少于18個月的隨訪,兩項研究間存在異質(zhì)性 （I2=67.5%）,采用隨機效應模型,分析合并后效應量WMD 0.34,95%CI －0.11～0.79,兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.13; 圖5）。

2.3.6 腰椎前凸角度 兩項研究對兩種融合方式術(shù)前、后腰椎前凸角度進行測量,隨訪不少于18個月,兩項研究無異質(zhì)性（I2=0%）,采用固定效應模型進行分析,合并后效應量WMD －2.43,95%CI －5.42～0.55,兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.11; 圖6）。

2.3.7 其他 Inamdar等[6]通過1年的隨訪,PLIF組和PLF組臨床滿意度分別為87.5%和100.0%,而滑脫復位度分別為48.0%和39.0%,PLIF組滑脫的復位率明顯優(yōu)于PLF組。Musluman等[9]的研究中對兩組術(shù)前術(shù)后SF-36評分進行對比,在3個月（P=0.005）和18～72個月（P=0.015）的兩次隨訪結(jié)果顯示PLIF組優(yōu)于PLF組。

圖3 兩組ODI評分的比較Figure 3 ODI score of PLF versus PLIF

圖4 兩組腰痛VAS評分的比較Figure 4 VAS score of Low back pain in PLF versus PLIF

圖5 兩組腿痛VAS評分的比較Figure 5 VAS score of leg pain in PLF versus PLIF

圖6 兩組前凸角度的比較Figure 6 Lumbar lordosis angle of PLF versus PLIF

2.3.8 并發(fā)癥 Cheng等[8]研究中PLF組出現(xiàn)3例螺釘折斷、2例內(nèi)固定裝置松動,而PLIF未出現(xiàn)內(nèi)固定物的折斷或松動。Musluman等[9]研究中PLF組2例由于腰痛進一步加重給予二次手術(shù),PLIF組 1例由于術(shù)后4個月發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位給予二次手術(shù)。Kim等[7]研究中PLIF組出現(xiàn)1例暫時性神經(jīng)根麻痹; 1例永久性神經(jīng)根麻痹。

3 討 論

PLIF最早是在1944～1945年由Briggs,Milligan和Cloward等[13]首次提出,椎間融合是通過椎間隙植入自體骨或椎間融合器達到融合。PLIF主要通過前柱椎間融合保留椎間隙高度,對神經(jīng)根的減壓起到間接作用; 并且能夠維持腰椎冠狀面和矢狀面的平衡從而緩解腰痛癥狀; 理論上通過椎間融合可以達到更確切的融合[10-12]。Watkins[14]于1953年最早應用后外側(cè)融合既小關(guān)節(jié)外側(cè)、橫突間植骨融合技術(shù)治療腰背痛。相對而言PLF具有操作簡單、手術(shù)時間短、費用較低等優(yōu)點[15]。而對于腰椎退行性疾病,在融合方式的選擇上,各學者觀點存在差異,因此本研究收集兩種融合方式療效的比較的RCT進行meta分析,為臨床提供了治療依據(jù)。

多項研究報道PLIF在臨床療效方面并不明顯優(yōu)于其他融合方式。通過對兩項研究的ODI及腰腿痛VAS評分的對比發(fā)現(xiàn),PLIF組與PLF組在術(shù)后ODI及腿痛緩解方面較術(shù)前都有明顯改善,而兩組間差異并無統(tǒng)計學意義。但Müslüman等[9]的研究中對兩組術(shù)前術(shù)后SF-36評分對比,隨訪結(jié)果顯示PLIF組優(yōu)于PLF組,PLIF組的術(shù)后腰痛VAS評分合并分析后也明顯優(yōu)于PLF組。Cheng等[8]認為這可能與PLF對腰椎軟組織的廣泛剝離有關(guān)。有些學者認為下腰椎融合術(shù)后腰椎前凸角度的改變是導致鄰近節(jié)段退變和腰痛的原因之一[16,17]。Müslüman等[9]的研究中發(fā)現(xiàn)PLIF組更好的改善了腰椎前凸角度和椎間隙高度,并與臨床療效呈正相關(guān)。Kim等[7]術(shù)后隨訪時兩組腰椎前凸角與椎間隙高度差異無統(tǒng)計學意義,臨床療效（ODI、腰腿痛VAS）差異也無統(tǒng)計學意義。

4項研究均給予椎弓根釘螺釘固定并分別采用PLIF或PLF的融合方式,經(jīng)合并分析后,PLIF組融合率高于PLF組,差異有統(tǒng)計學意義。4項研究均通過影像學隨訪來評定融合與否,但影像學判定與手術(shù)探查有一定差異,且從影像學角度PLIF組判斷達到融合與否要較PLF組容易一些。因此,結(jié)果可能存在一定的偏倚,PLF組融合率可能低于真實值。

綜上所述,本研究納入4篇RCT,3篇研究為高質(zhì)量文獻,1篇研究質(zhì)量略低。共329例腰椎退行性疾病患者,通過合并分析顯示PLIF的融合率和腰痛緩解上優(yōu)于 PLF組,術(shù)中及術(shù)后 24 h總出血量PLIF組明顯少于PLF組,其余指標（ODI、腿痛、腰椎前凸角度）差異無統(tǒng)計學意義。但符合納入標準的研究較少,未采取漏斗圖進行分析,可能存在發(fā)表偏倚。各研究方法學存在不同程度的局限性,如未描述具體隨機方法,未采取分配隱藏、未實施盲法評估以及未進行意向治療分析,因此納入研究可能存在選擇性偏倚、測量偏倚、失訪偏倚。納入患者疾病及手術(shù)指證并不完全一致,因此本研究所得結(jié)論仍需多中心大樣本長期隨訪的隨機對照研究來進一步驗證。

[1]McAfee PC.Interbody fusion cages in reconstructive operations on the spine[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(6): 859-880.

[2]Weiner BK,Fraser RD.Spine update lumbar interbody cages[J].Spine,1998,23(5): 634-740.

[3]Hanley EN Jr,David SM.Lumbar arthrodesis for the treatment of back pain[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(5):716-730.

[4]Furlan AD,Pennick V,Bombardier C,et al.2009 updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group[J].Spine,2009,34(18): 1929-1941.

[5]van Tulder M,Furlan A,Bombardier C,et al.Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane collaboration back review group[J].Spine,2003,28(12):1290-1299.

[6]Inamdar DN,Alagappan M,Shyam L,et al.Posterior lumbar interbody fusionversusintertransverse fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2006,14(1): 21-26.

[7]Kim KT,Lee SH,Lee YH,et al.Clinical outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach in the lumbar spine[J].Spine,2006,31(12): 1351-1358.

[8]Cheng L,Nie L,Zhang L.Posterior lumbar interbody fusionversusposterolateral fusion in spondylolisthesis: a prospective controlled study in the Han nationality[J].Int Orthop,2009,33(4): 1043-1047.

[9]Müslüman AM,Y?lmaz A,Cansever T,et al.Posterior lumbar interbody fusionversusposterolateral fusion with instrumentation in the treatment of low-grade isthmic spondylolisthesis: midterm clinical outcomes[J].J Neurosurg Spine,2011,14(4): 488-496.

[10]Lee CK,Vessa P,Lee JK.Chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements.The results of disc excision and posterior lumbar interbody fusion[J].Spine,1995,20(3): 356-361.

[11]Schlegel KF,Pon A.The biomechanics of posterior lumbar interbody fusion(PLIF) in spondylolisthesis[J].Clin Orthop Relat Res,1985,193: 115-119.

[12]Wang JC,Mummaneni PV,Haid RW.Current treatment strategies for the painful lumbar motion segment:posterolateral fusionversusinterbody fusion[J].Spine,2005,30(16 Suppl): S33-S43.

[13]Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by ventral body fusion: indications,operative technique,after care[J].J Neurosurg,1953,10(2): 154-168

[14]Watkins MB.Posterolateral fusion of the lumbar and lumbosacral spine[J].J Bone Joint Surg Am,1953,35-A(4):1014-1018.

[15]Macnab I,Dall D.The blood supply of the lumbar spine and its application to the technique of intertransverse lumbar fusion[J].J Bone Joint Surg Br,1971,53(4): 628-638.

[16]Lee CK.Accelerated degeneration of the segment adjacent to a lumbar fusion[J].Spine,1988,13(3): 375-377.

[17]Umehara S,Zindrick MR,Patwardhan AG,et al.The biomechanical effect of postoperative hypolordosis in instrumented lumbar fusion on instrumented and adjacent spinal segments[J].Spine,2000,25(13): 1617-1624.