王 博,楊 群,吳春明,馬 凱,劉 陽,王 宏,張 銳

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科,大連 116011）

隨著社會人口老齡化,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）已成為常見的老年性疾病。骨折所致頑固性的腰背痛及椎體后凸畸形,嚴重影響老年人生活質(zhì)量。近年來,球囊擴張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）因其顯著的臨床療效得到廣泛開展[1]。但術(shù)中使用雙球囊同時擴張還是單球囊交替擴張的對比研究文獻較少[2,3]。我們于2008年4月～2010年2月收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者26例,設計了前瞻性隨機對照研究,對比經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺單、雙球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的短期臨床療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料

納入標準: （1）骨質(zhì)疏松癥患者,以雙能X線骨密度儀檢測的骨密度值低于同性別人群峰值骨量均值2.0個標準差以上; （2）輕微外傷下發(fā)生的單椎體新鮮壓縮骨折; （3）體格檢查證實腰背痛由OVCFs所致,并行胸腰椎正側(cè)位 X線片、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查。排除標準:（1）良惡性病損所導致的病理性骨折; （2）陳舊OVCFs; （3）椎體爆裂性骨折或骨折脫位。

1.2 分組

本組 26例患者,男 5例,女 21例; 平均年齡72.3（51～80）歲。共累及椎體 35個,病例累及 1個椎體19例,2個椎體5例,3個椎體2例。外傷至手術(shù)時間為1～15 d,平均4.1 d?；颊呒凹覍倬炇饡嬷橥鈺?。根據(jù)入院時間隨機劃分為單球囊組15例和雙球囊組11例。其中單球囊組男2例,女13例,平均72（53～79）歲; 累及椎體21個,累及部位T101個、T114個、T126個、L18個、L21個、L31個; 雙球囊組男3例,女8例,平均70.8（51～80）歲,累及椎體14個,累及部位T112個、T124個、L16個、L21個、L31個。

兩組均行雙側(cè)椎弓根穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)。單球囊組使用1個球囊,交替擴張,即一側(cè)擴張結(jié)束后再擴張另一側(cè); 雙球囊組使用 2個球囊雙側(cè)同時擴張。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉,俯臥位。C型臂X線機透視下經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺。透視骨折椎體標準正側(cè)位像,分步穿刺到達椎體后緣前方約 3 mm處; 然后依次放置導針、擴張管、工作套管建立工作通道。經(jīng)工作套管將可擴張球囊導入椎體,使其位于患椎前3/4處。間斷透視下緩慢注入顯影劑擴張球囊。雙球囊同時雙側(cè)擴張,單球囊雙側(cè)交替擴張,當椎體高度恢復滿意后停止加壓,抽出顯影劑并退出球囊。將調(diào)配好的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）骨水泥注入骨水泥推桿,待骨水泥處于粘稠的面團期,經(jīng)工作套管緩慢推入椎體,透視監(jiān)測至充填滿意,即將超出椎體范圍時停止。術(shù)中要配備計時器和溫度計,把握好骨水泥注射的時機。骨水泥注入時要在連續(xù)透視（側(cè)位）監(jiān)視下進行,以防骨水泥滲漏入椎管。預防應用抗生素不超過24 h,麻醉清醒后即可下地行走。

1.5 療效評估

術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間攝脊柱正側(cè)位 X線片,測量骨折椎體前緣、中央、后緣高度和椎體后凸角度（cobb角）變化。對所有病例進行術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）,對手術(shù)后疼痛改善程度進行評價。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件。數(shù)據(jù)以均值±標準差表示,對手術(shù)前后的數(shù)據(jù)行自身配對t檢驗。P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)操作均順利完成。單球囊組平均每個椎體手術(shù)時間37.5（33～85） min; 每椎體骨水泥注射量平均 5.1（3.1～6.5） ml。雙球囊組平均每個椎體手術(shù)時間33.9（30～75） min; 每椎體骨水泥注射量平均 6.0（3.9～7.5） ml。兩組術(shù)中出血量均極少。未出現(xiàn)神經(jīng)、血管副損傷及感染等并發(fā)癥。

共 3個椎體發(fā)生骨水泥滲漏,其中單球囊組椎管內(nèi)滲漏1椎,雙球囊組椎前軟組織下滲漏1椎,椎旁小靜脈1椎。椎管內(nèi)滲漏與椎旁小靜脈滲漏患者在發(fā)現(xiàn)后均立即停止骨水泥注入,滲漏量少,未引起神經(jīng)壓迫和栓塞癥狀。

26例患者均獲隨訪,隨訪時間12～18個月,平均14.8個月。其中單球囊組1例患者隨訪期間因腦血管疾病死亡,末次隨訪時間為15.2個月。隨訪中雙球囊組術(shù)后半年相鄰椎體再骨折1例,再次行PKP手術(shù)。

本組2患者術(shù)后48 h內(nèi)腰背痛癥狀均較術(shù)前明顯緩解。VAS疼痛評分: 單球囊組術(shù)前平均為7.6±2.2,術(shù)后為2.5±1.8,末次隨訪為3.1±2.0,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,而末次隨訪與術(shù)后相比差異無統(tǒng)計學意義; 雙球囊組術(shù)前平均為7.9±2.3,術(shù)后為2.4±2.0,末次隨訪為2.9±2.1,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,而末次隨訪與術(shù)后相比差異也無統(tǒng)計學意義; 兩組間末次隨訪時差異無統(tǒng)計學意義。

單球囊組與雙球囊組術(shù)后椎體高度均恢復較好。兩組手術(shù)前后椎體前緣、中央高度差異有統(tǒng)計學意義,手術(shù)前后椎體后緣高度差異無統(tǒng)計學意義;末次隨訪與手術(shù)后相比,椎體前緣、中央和后緣高度差異均無統(tǒng)計學意義; 兩組之間椎體前緣、中央和后緣高度相比差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后椎體高度變化Table 1 Comparison of the vertebral body height between the two groups at each follow-up period (cm,±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后椎體高度變化Table 1 Comparison of the vertebral body height between the two groups at each follow-up period (cm,±s)

注: 與術(shù)前比較,*P＜0.05

組別 前緣高度 中央高度 后緣高度單球囊組術(shù)前 1.8±0.6 1.9±0.2 2.8±0.7術(shù)后 2.2±0.4* 2.4±0.5* 2.9±0.5末次隨訪 2.2±0.7 2.3±0.4 2.8±0.2雙球囊組術(shù)前 1.8±0.4 1.8±0.7 2.8±0.5術(shù)后 2.4±0.5* 2.4±0.7* 2.8±0.6末次隨訪 2.3±0.5 2.4±0.4 2.7±0.5

單球囊組術(shù)前 cobb角平均為（23.5°±12.4°）（16°～40°）,術(shù)后為（18.2°±7.5°）（4°～32°）,平均矯正（7.0°±4.5°）,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）; 雙球囊組術(shù)前cobb角平均為（24.1°±11.6°）（14°～43°）,術(shù)后為（17.7°±8.2°）（2°～30°）,平均矯正（7.7°±3.9°）,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組比較,cobb角矯正差異無統(tǒng)計學意義。

典型病例見圖l,圖2。

圖1 雙球囊后凸成形術(shù)Figure 1 Percutaneous bipedicular kyphoplasty with double balloons in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures

圖2 單球囊后凸成形術(shù)Figure 2 Percutaneous bipedicular kyphoplasty with single balloon in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures

3 討 論

對于OVCFs的治療長期以來主要以臥床、藥物、支具以及功能鍛煉等保守療法為主,難以獲得令人滿意的效果。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,PKP手術(shù)以其療效確切、操作相對簡單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點,成為現(xiàn)階段治療OVCFs的主要手段[4-6]。

PKP最初的設計是經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺擴張來完成的,Garfin等[7]主張使用雙球囊擴張來獲得滿意的復位并取得了良好結(jié)果。Steinmann等[8]發(fā)現(xiàn)單側(cè)和雙側(cè)球囊擴張PKP均能在一定程度上修復椎體的強度和剛度,其差異無統(tǒng)計學意義。但理論上骨水泥在椎體兩側(cè)非對稱分布可能造成椎體繼發(fā)性的壓縮和側(cè)凸。Liebschner等[9]和 Chung 等[10]認為,單側(cè)灌注骨水泥會造成椎體兩側(cè)承重不均致脊柱不穩(wěn)定。而穿刺過程中過度內(nèi)傾以使骨水泥分布居中則增加神經(jīng)損傷和骨水泥滲漏風險。我們認為對于塌陷較重的病例,經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺擴張無法達到雙側(cè)擴張的復位效果,同時骨水泥多偏于一側(cè)。本組病例我們均采用了經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺球囊擴張技術(shù)。

PKP最初的操作方法是使用雙球囊雙側(cè)同時擴張。從理論上講,雙側(cè)同時擴張可使塌陷的終板均勻受力而復位,可能較單球囊雙側(cè)交替擴張產(chǎn)生更好的復位效果。目前單球囊交替擴張與雙球囊同時擴張技術(shù)的對照研究正在探索之中,楊惠林等[2]的研究表明單球囊與雙球囊PKP對壓縮骨折椎體具有同樣的復位作用。在非治療因素方面,單球囊可能增加手術(shù)時間以及X線下的暴露。孫鋼等[3]的研究顯示二者治療OVCFs均可獲得滿意療效。

我們通過26例患者的前瞻性隨機對照研究,對比雙側(cè)椎弓根穿刺單、雙球囊擴張PKP的短期臨床療效,結(jié)果顯示兩組均能有效緩解疼痛,組間差異無統(tǒng)計學意義。兩組均能較好地恢復椎體高度,矯正后凸畸形。我們在臨床應用中體會到,雙球囊雙側(cè)擴張過程中,雙球囊相互橫向擠壓后可向上方進一步擴張,骨水泥填充更充分,在恢復骨折椎體高度方面略優(yōu)于單球囊交替擴張,但統(tǒng)計學研究表明,兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。由于球囊費用昂貴,從減輕患者經(jīng)濟負擔的角度,選擇單球囊可減輕近一半的醫(yī)療費用。目前我們在臨床中大多應用單球囊交替擴張的方法。同時,我們在手術(shù)中觀察到,球囊擴張可以使椎體高度恢復到非常滿意的程度,但當球囊撤出后,高度的恢復會有一定程度的丟失。因此使骨水泥注入時維持在一定的壓力狀態(tài),可能成為未來PKP發(fā)展的方向之一。

[1]Deramond H,Depriester C,Galibert P,et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate.Technique,indications,and results[J].Radiol Clin North Am,1998,36(3): 533-546.

[2]楊惠林,牛國旗,梁道臣,等.單球囊與雙球囊后凸成形術(shù)對椎體復位作用的研究[J].中華外科雜志,2004,42(21):1299-1302.

[3]孫 鋼,金 鵬,郝潤松,等.雙球囊與單球囊椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨質(zhì)的臨床對照研究[J].中華醫(yī)學雜志,2008,88(3): 149-152.

[4]Taylor RS,Fritzell P,Taylor RJ.Balloon kyphoplasty in the management of vertebral compression fractures: an updated systematic review and meta-analysis[J].Eur Spine,2007,16(10): 1085-1100.

[5]Ryu KS,Huh HY,Jun SC,et al.Single-balloon kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures: far-lateral extrapedicular approach[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,45(2): 122-126.

[6]Khanna AJ,Reinhardt MK,Togawa D,et al.Functional outcomes of kyphoplasty for the treatment of osteoporotic and osteolytic vertebral compression fractures[J].Osteoporos Int,2006,17(8): 817-826.

[7]Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J].Spine,2001,26(12):1511-1515.

[8]Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicularversusbipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30(1): 201-205.

[9]Liebschner MA,Rosenberg WS,Eaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine,2001,26(14): 1547-1554.

[10]Chung HJ,Chung KJ,Yoon HS,et al.Comparative study of balloon kyphoplasty with unilateralversusbilateral approach in osteoporotic vertebral compression fractures[J].Int Orthop,2008,32(6): 817-820.