趙宇馳,孫常太

（1煙臺(tái)山醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,煙臺(tái) 264001; 2衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科,北京 100730）

隨著社會(huì)人口的老齡化,骨質(zhì)疏松及其引起的骨折逐漸成為困擾老年人健康的重要問(wèn)題。在美國(guó),有 2400萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松,且這個(gè)數(shù)字還在繼續(xù)增長(zhǎng)[1]。脊柱骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的最常見(jiàn)的發(fā)生部位。在女性,年齡大于50歲以后,每過(guò) 7到 8年,骨質(zhì)疏松性骨折的的風(fēng)險(xiǎn)就增加1倍[2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的死亡率隨年齡增長(zhǎng)可達(dá)30%[3]。

X線(xiàn)作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的初篩手段，方便、快捷、經(jīng)濟(jì),但是,由于患者病情及骨折椎體的情況復(fù)雜多樣,單純 X線(xiàn)所提供的診斷信息有限,只能反映變形明顯的壓縮骨折。磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）軟組織分辨率高,能夠反映不同組織的信號(hào)強(qiáng)度變化,通過(guò)矢狀位、冠狀位和橫斷面等不同層面成像,使用不同的序列反映組織的病理生理變化,尤其是脂肪抑制序列對(duì)骨折后椎體信號(hào)改變的顯示,從而更全面的評(píng)價(jià)整個(gè)脊柱,補(bǔ)充了 X線(xiàn)的不足。本研究對(duì)比了 MRI與 X線(xiàn)診斷骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

自2002年6月～2009年6月,煙臺(tái)山醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者,入組患者的年齡均≥60歲。入院后詢(xún)問(wèn)病史,體格檢查,并同時(shí)進(jìn)行脊柱正、側(cè)位平片和MRI檢查。

1.2 診斷方法

椎體壓縮骨折X線(xiàn)診斷根據(jù)Genant的半定量方法進(jìn)行診斷。根據(jù)此方法,我們將0級(jí)～0.5級(jí)定義為無(wú)明顯壓縮變形,0.5級(jí)～1級(jí)及以上定義為有明顯壓縮變形。根據(jù)脊柱MRI平掃矢狀位圖像,如果T1WI病變椎體為低信號(hào)、T2WI病變椎體為低信號(hào)、壓脂相為高信號(hào),診斷為新鮮的壓縮骨折; 如果 T1WI、T2WI信號(hào)均與正常椎體相似,壓脂相不表現(xiàn)為高信號(hào),則診斷為陳舊性骨折[4]。

根據(jù)患者的X線(xiàn)影像,記錄骨折椎體的數(shù)量和位置。同時(shí)根據(jù) MRI檢查,區(qū)分骨折的新舊,并記錄新鮮骨折與陳舊骨折的位置關(guān)系。分別記錄X線(xiàn)與MRI診斷的骨折椎體數(shù)量以及骨折椎體的形態(tài)特點(diǎn)。

由兩位骨科醫(yī)師根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查以及影像學(xué)檢查做出骨折的最終診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS13.0軟件。X線(xiàn)與MRI對(duì)椎體骨折診斷率的比較采用相關(guān)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

符合條件的入組患者共93例。男性25例（27%）,女性68例（73%）,年齡60～87歲,平均年齡75歲。

88例患者（94.68%）有明顯的持續(xù)性腰背部疼痛,其中60例疼痛持續(xù)存在,38例在變換體位時(shí)出現(xiàn)疼痛（10例）或疼痛加重（28例）。5例（5.32%）有腹脹不適,腰痛合并腿痛患者1例（1%）,無(wú)明顯不適的患者1例（1%）。查體腰背部有局限性壓痛、叩痛的患者共77例（82.79%）

MRI診斷發(fā)現(xiàn)骨折的椎體170個(gè),有明顯壓縮者137個(gè)（80.59%）、無(wú)明顯壓縮者33個(gè)（19.41%）; 新鮮骨折109個(gè)（64%）、陳舊性骨折 61個(gè)（36%）; 發(fā)生在胸腰段結(jié)合部位的骨折（T11～L1）92個(gè)（54.12%）、其他部位的骨折78個(gè)（45.88%）; 只有1節(jié)椎體骨折的患者55例（59.14%）、2節(jié)椎體骨折的患者22例（23.66%）、骨折椎體多于2節(jié)的患者16例（17.20%）。

在多發(fā)骨折患者中,新鮮骨折與陳舊骨折相鄰的椎體22個(gè)（55%）、相隔1個(gè)椎體7個(gè)（17%）、相隔大于1個(gè)椎體11個(gè)（28%）。

MRI診斷而 X線(xiàn)正、側(cè)位平片未發(fā)現(xiàn)的骨折椎體為41個(gè),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中,無(wú)明顯壓縮的骨折椎體24個(gè)（新鮮骨折20個(gè)、陳舊骨折4個(gè)）;明顯壓縮的骨折有17個(gè)（新鮮骨折10個(gè)、陳舊骨折7個(gè)）。4個(gè)無(wú)明顯壓縮的陳舊骨折根據(jù)患者既往病史進(jìn)行診斷。X線(xiàn)正、側(cè)位平片診斷,MRI未發(fā)現(xiàn)的骨折椎體5個(gè)。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者病史復(fù)雜,表現(xiàn)多樣,無(wú)特異性的體征。患者常無(wú)明確的外傷史[5]。因此,對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的診斷,除了外傷病史、變化體位時(shí)明顯的腰背疼痛、局部扣痛甚至伴隨腹脹外,更重要的依據(jù)是影像學(xué)診斷。本文對(duì)比了X線(xiàn)與MRI對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診斷的準(zhǔn)確性。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折主要發(fā)生在胸腰段結(jié)合部位 T11～L1和胸部中段 T7～T8。Takahara 等[6]對(duì) 74 例患者研究發(fā)現(xiàn),64.9%的骨折發(fā)生在T11～L1節(jié)段。郝光亮等[7]的研究也顯示椎體骨質(zhì)疏松壓縮骨折在不同階段的發(fā)生率不同,最常發(fā)生在T12～L2。本組患者中發(fā)生在T11～L1節(jié)段的骨折為54%,略低于Takahara等[6]的研究結(jié)果。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折常常多節(jié)段發(fā)病。在Diamond等[4]的研究中,多發(fā)骨折占63%。本組患者中單發(fā)骨折占59.14%,2個(gè)節(jié)段以上骨折的占40.86%,3個(gè)以上節(jié)段骨折的占到17.2%,最多一個(gè)患者有8個(gè)節(jié)段的椎體骨折。而且在多發(fā)骨折的患者中,往往新鮮骨折與陳舊骨折并存。本研究中,33%的患者表現(xiàn)為新鮮骨折與陳舊骨折并存的多發(fā)骨折。并且,在混合多發(fā)骨折中,新鮮骨折往往與陳舊骨折臨近（圖1）。Diamond等[4]報(bào)道,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者不論保守治療還是手術(shù)治療（椎體成型術(shù)）,隨訪(fǎng)中43%～44%的再發(fā)骨折都與初發(fā)骨折相鄰。本組病例中 55%的新鮮骨折位于陳舊骨折的上或下一節(jié)椎體,17%的新鮮骨折與陳舊骨折相隔1個(gè)椎體,其余 28%的新鮮骨折距離陳舊骨折都在 2個(gè)節(jié)段以上。Neuner等[8]提出,既往椎體骨折的病史是新發(fā)骨折的重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,而且與骨密度的改變無(wú)關(guān)。

圖1 X線(xiàn)和MRI影像學(xué)圖像Figure 1 Imaging results of X-ray and MRI

在 X線(xiàn)片上發(fā)現(xiàn)的椎體楔形改變,除了可能為椎體骨折所致外,也應(yīng)該考慮 Scheurmann病的可能。Scheurmann病多發(fā)生于青少年,有自愈性,成年后會(huì)遺留脊柱畸形,椎體楔形變及Schmorl結(jié)節(jié)等變化[9]。典型的 MRI表現(xiàn)為椎體呈階梯狀楔形變及多個(gè)椎體 Schmorl結(jié)節(jié)形成,而椎體壓縮骨折往往只累及一個(gè)椎體,且很少合并有Schmorl結(jié)節(jié)。

在所有的93個(gè)患者中,通過(guò)MRI掃描發(fā)現(xiàn)的骨折椎體為170個(gè),X線(xiàn)影像發(fā)現(xiàn)134個(gè)骨折。其中有5個(gè)位置較高的骨折椎體（T10以上）因MRI未掃描到此位置,故在MRI診斷中漏診。其余的129個(gè)骨折椎體均在MRI上有對(duì)應(yīng)的改變。

在MRI診斷的170個(gè)骨折的椎體中,新鮮骨折109個(gè),陳舊性骨折61個(gè),骨折明顯壓縮的椎體有137個(gè),無(wú)明顯壓縮的33個(gè)。X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)的椎體骨折,經(jīng)MRI證實(shí)新鮮骨折為86個(gè),陳舊骨折43個(gè)。與MRI相比,X線(xiàn)診斷的準(zhǔn)確率僅為76%,也即有24%的骨折椎體在X線(xiàn)片中漏診。Takahara等[6]對(duì) 78例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的研究中也顯示,有47.3%的骨折椎體在X線(xiàn)影像診斷中漏診。Benz等[10]對(duì)20個(gè)患者進(jìn)行MRI隨訪(fǎng),3個(gè)月時(shí)新發(fā)骨折為14個(gè)椎體,只有8個(gè)椎體在X線(xiàn)下診斷,其余6例因高度丟失小于15%，只在MRI上得到診斷。在本文41個(gè)漏診的椎體中,無(wú)壓縮即外形正常（Genant 0～0.5級(jí)）的椎體為24個(gè),輕度壓縮（Genant 0.5～1級(jí)）的椎體為17個(gè)。Yang等[11]對(duì)9例非壓縮性骨質(zhì)疏松性椎體疼痛研究發(fā)現(xiàn),目標(biāo)椎體在 X線(xiàn)片上外型正常,但在T2WI表現(xiàn)椎體內(nèi)低信號(hào),T1WI椎體內(nèi)低信號(hào),均伴有突出的腰背部疼痛。對(duì)目標(biāo)椎體病理活檢結(jié)果提示椎體的微骨折、退行性或缺血性椎體骨壞死。

目前,通過(guò)X線(xiàn)影像評(píng)價(jià)椎體骨折主要應(yīng)用Genant提出的半定量法[12]。對(duì)于變形明顯的壓縮骨折的椎體,通過(guò)這種X線(xiàn)片診斷我們能夠得到滿(mǎn)意的結(jié)果。但是,對(duì)于沒(méi)有變形或變形輕微的骨折,多數(shù)情況下是很難確定的[10]。這些“有問(wèn)題”的椎體恰好是我們?cè)?X線(xiàn)片上漏診的骨折椎體。Pham等[13]觀察了16例急性腰背痛的患者,在普通X線(xiàn)側(cè)位片上均未發(fā)現(xiàn)椎體的變形,但是,經(jīng)過(guò) MRI的證實(shí),發(fā)現(xiàn)了 21個(gè)新鮮骨折的椎體。Kanchiku等[14]對(duì) 34例患者的X線(xiàn)與MRI的比較發(fā)現(xiàn),X線(xiàn)片比MRI少發(fā)現(xiàn)了12個(gè)骨折的椎體,其中2節(jié)L5椎體由于髂骨影像的遮擋而漏診,剩余10節(jié)椎體因?yàn)閄線(xiàn)片上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎體的變形而漏診。

對(duì)于這些X線(xiàn)表現(xiàn)不典型、而MRI圖像上信號(hào)異常者,我們稱(chēng)為“隱匿性骨折”[13]。對(duì)這種隱匿性骨折的診斷,MRI可以通過(guò)椎體內(nèi)部骨髓信號(hào)的異常對(duì)骨折進(jìn)行診斷,并且可以區(qū)分骨折的新鮮與陳舊。因此,對(duì)于有腰背部疼痛伴有明確壓痛、扣痛,而X線(xiàn)無(wú)骨折表現(xiàn)的患者,應(yīng)進(jìn)一步行 MRI檢查進(jìn)行明確。同時(shí),對(duì)于在 X線(xiàn)片上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)陳舊骨折,但患者疼痛明顯,也應(yīng)行 MRI檢查,避免漏診陳舊骨折旁變形不明顯的新鮮骨折。

部分骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者,在骨折發(fā)生后3～6個(gè)月時(shí),甚至9個(gè)月時(shí),脂肪抑制T2序列上仍然顯示高信號(hào)。骨質(zhì)疏松患者骨折愈合時(shí)間較一般人群延長(zhǎng),在骨折臨床愈合時(shí),椎體內(nèi)部的骨組織重建過(guò)程仍在繼續(xù),這種病理變化在MRI表現(xiàn)為信號(hào)的異常。同時(shí),有些患者椎體骨折后未進(jìn)行有效的穩(wěn)定椎體的治療（包括手術(shù)和保守治療）,在活動(dòng)時(shí)可能會(huì)造成原有骨折基礎(chǔ)上的二次骨折或微骨折,在 MRI上呈現(xiàn)出較長(zhǎng)時(shí)間的異常信號(hào)改變,這些患者往往伴有傷后腰背部疼痛的持續(xù)不緩解或緩解后再次出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折主要發(fā)生在老年人群中。骨折常發(fā)生在胸腰結(jié)合部,并累及多個(gè)椎體,新鮮骨折與陳舊骨折并存,與陳舊骨折相鄰。X線(xiàn)對(duì)于壓縮骨折的診斷漏診率高,MRI通過(guò)顯示椎體內(nèi)的骨髓信號(hào),區(qū)分新鮮骨折與陳舊骨折,發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯變形的椎體壓縮骨折。

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