王林峰,張英澤,申 勇,張 迪,楊大龍,張 為

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科,石家莊 050051）

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率顯著增加,椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是近年來(lái)出現(xiàn)的一種骨科微創(chuàng)技術(shù),因其有著快速緩解疼痛、部分恢復(fù)椎體高度等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)PVP及PKP手術(shù)是否會(huì)增加非手術(shù)椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)明確結(jié)論,目前認(rèn)為導(dǎo)致非手術(shù)椎體骨折發(fā)生的潛在因素很多,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、椎體骨密度（bone mineral density,BMD）、椎體成形部位及數(shù)量等。本研究旨在探討骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者行 PVP 及 PKP術(shù)后非手術(shù)椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009年2月～2010年3月于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科門診及病房共收治 OVCFs患者 76例,男11例,女65例,年齡56～87歲,平均（66.7±7.3）歲,隨訪時(shí)間6～22個(gè)月,平均13.6個(gè)月。44例患者行PVP手術(shù),共計(jì)51個(gè)椎體; 32例患者行PKP手術(shù),共計(jì)40個(gè)椎體。術(shù)后非手術(shù)椎體骨折患者16 例（19個(gè)椎體）。其中PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折7例（8個(gè)椎體）,相鄰椎體骨折患者5例; PVP術(shù)后再發(fā)椎體骨折9例（11個(gè)椎體）,相鄰椎體骨折患者7例。所有新發(fā)骨折均為胸腰椎體。非手術(shù)椎體骨折的發(fā)現(xiàn)時(shí)間距初次手術(shù)的間隔時(shí)間為1～14個(gè)月,平均11.9個(gè)月。術(shù)前記錄患者年齡、性別、病程、BMI、BMD、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）等。

1.2 手術(shù)方法

PVP及PKP手術(shù)均采用單側(cè)椎弓根入路,X線透視見(jiàn)骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn),邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止,若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。若單側(cè)入路骨水泥不能有效越過(guò)椎體中線,則在對(duì)側(cè)再次行穿刺操作注入骨水泥。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前所有患者均行脊柱X線片及高分辨率1.5 T磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）。矢狀面成像T1加權(quán)像采用自旋回波序列,T2加權(quán)像采用快速自旋回波序列及脂肪抑制序列,新發(fā)骨折椎體表現(xiàn)為T1WI低信號(hào),T2WI與STIR序列呈現(xiàn)高信號(hào),與正常骨髓逐漸過(guò)渡,邊界不清。

1.4 觀察指標(biāo)

選取L2～L4椎體作為BMD測(cè)定部位,采用Osteocore-3型雙能X線骨密度儀（Medilink 公司）測(cè)定,并計(jì)算相應(yīng)T值。根據(jù)世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn),骨密度T值＞正常青年婦女平均值－1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation,SD）為骨量正常,T值在－1SD～－2.4SD為骨量減少,T 值≤－2.5SD為骨質(zhì)疏松癥。經(jīng)測(cè)定所有患者的T值均＜－1SD。為了分析新發(fā)骨折的可能危險(xiǎn)因素,我們記錄兩組患者的年齡、性別、BMI、BMD的T值、骨水泥注入量等。運(yùn)用Kuklo等[1]提出的Cobb角方法來(lái)測(cè)量手術(shù)前后的局部后凸?fàn)顩r并計(jì)算局部后凸校正情況。即傷椎上一節(jié)段椎體上終板連線與傷椎下一節(jié)段椎體下終板連線夾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以±s表示,單因素分析采用兩樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn); 多因素分析采用logistic多變量回歸分析,計(jì)算得出Wald χ2、P值、優(yōu)勢(shì)比（OR值）、95%可信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Medcalc軟件繪制BMD的T值工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線,求出診斷性臨界值,并計(jì)算曲線下面積（area under curve,AUC）,判斷BMD T值在預(yù)測(cè)新發(fā)骨折的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

兩組患者術(shù)前臨床資料情況見(jiàn)表 1。術(shù)后各項(xiàng)資料顯示,PVP組患者水泥注入量及平均后凸角矯形均低于PKP組患者,經(jīng)Student'st檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）; 水泥滲漏率、新發(fā)椎體骨折、椎間盤內(nèi)滲漏經(jīng)卡方檢驗(yàn)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）; 術(shù)后VAS評(píng)分兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,但與術(shù)前相比兩組患者VAS評(píng)分明顯減低,經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05; 表 2）。

表1 兩組患者術(shù)前資料對(duì)比Table 1 Preoperative data of the subjects

表2 兩組患者術(shù)后資料對(duì)比Table 2 Postoperative data of the subjects

2.1 非手術(shù)骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將患者年齡（＜69歲=1,≥70歲=2）、骨密度T值（－1SD～－2.4SD=0,≤－2.5SD=1）、手術(shù)方式（PKP或PVP）、骨水泥滲漏 （有或無(wú)）、后凸角矯形 （≥5.0°或＜5.0°）、BMD（＞－2.5或≤－2.5）引入logistic回歸分析中,結(jié)果顯示,骨密度T 值≤－2.5SD是與非手術(shù)椎體骨折相關(guān)的危險(xiǎn)因素（表3）。在以局部后凸角矯形結(jié)果為分組條件分組后,后凸角矯形大于等于5.0°組新發(fā)骨折與首次手術(shù)間隔時(shí)間明顯短于對(duì)照組,經(jīng)秩和檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。為判斷BMD在預(yù)測(cè)新發(fā)骨折的價(jià)值,我們繪制了BMD的ROC曲線（圖1）,其中AUC為0.80（95% CI 0.68～0.98）,BMD的最佳靈敏度及特異度閾值為－2.9 SD（T值）。

表3 各相關(guān)因素與非手術(shù)椎體骨折logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Logistic regression analysis results of risk factors for nonoperative vertebral fracture

圖1 BMD與新發(fā)椎體骨折的ROC曲線Figure 1 ROC curve for determining adjacent level fractures on the basis of the BMD

圖2 1例患者影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 2 Imaging result of one patient

3 討 論

PVP/PKP手術(shù)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可以迅速緩解疼痛,并使患者快速康復(fù),但是骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)非手術(shù)椎體骨折的現(xiàn)象一直被眾多學(xué)者所關(guān)注。部分文獻(xiàn)報(bào)道提示,在PVP及PKP手術(shù)后再發(fā)骨折的概率分別為PVP（8%～52%）、PKP（3%～29%）[2-7]。在本研究中,兩組患者繼發(fā)骨折的概率分別為20.5%（PVP）和21.9%（PKP）,與既往報(bào)道相符合。從數(shù)據(jù)中可見(jiàn),PVP/PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的出現(xiàn)概率范圍較寬,究其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素,仍有很多爭(zhēng)議。Lin等[6]認(rèn)為PVP術(shù)后患者的活動(dòng)水平、骨水泥椎間盤滲漏、骨質(zhì)疏松程度是導(dǎo)致繼發(fā)骨折的潛在因素; Tseng等[8]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn),高齡、骨質(zhì)疏松及多椎體骨折是引起非手術(shù)椎體骨折的危險(xiǎn)因素,同時(shí)認(rèn)為性別差異和骨水泥注入量對(duì)骨折椎體的數(shù)量沒(méi)有影響;而Mazzantini等[9]則通過(guò)前瞻性研究認(rèn)為,低BMI、低BMD及維生素D水平是新發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素; 另一些學(xué)者則認(rèn)為PVP手術(shù)在降低疼痛的同時(shí)并沒(méi)有增加出現(xiàn)鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)性[10,11]。

在本研究中,我們運(yùn)用logistic回歸分析了骨水泥的注入量、骨水泥滲漏、后凸角矯形等因素與術(shù)后再發(fā)骨折之間的關(guān)系,結(jié)果顯示骨密度T值≤－2.5 SD是與非手術(shù)椎體骨折相關(guān)的唯一危險(xiǎn)因素。我們進(jìn)一步繪制BMD T值的ROC曲線,得出預(yù)測(cè)性臨界值為－2.9 SD,這也提示在BMD T值低于－2.9 SD的骨質(zhì)疏松患者中增強(qiáng)的椎體強(qiáng)度對(duì)脊柱局部低質(zhì)量的骨質(zhì)而言,即使輕微的生物力學(xué)改變也足以使脆弱的椎體繼發(fā)性骨折。Lindsay等[12]報(bào)道了一個(gè)節(jié)段發(fā)生OVCF后（未手術(shù)）,一年內(nèi)繼發(fā)骨折的概率為11.5%,而在兩個(gè)或以上節(jié)段發(fā)生骨折的女性,其骨折概率為24%。在Ross等[13]的報(bào)告中,單一節(jié)段骨折后（未手術(shù)）繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性與未發(fā)生過(guò)椎體壓縮骨折的骨質(zhì)疏松患者相比較增加了5倍,多節(jié)段骨折后繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加了12倍之多。由此看出,椎體的繼發(fā)骨折可能只是自然病程的一部分。因相關(guān)報(bào)告有限,尚不能與接受手術(shù)的OVCF患者繼發(fā)骨折的概率作出統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,因此,尚不清楚PVP/PKP手術(shù)是否增加了繼發(fā)骨折的概率。但是前期有學(xué)者報(bào)道提示,PVP/PKP術(shù)后毗鄰椎體繼發(fā)骨折的危險(xiǎn)性確實(shí)有所增加[14]。

在本組病例中,我們以后凸角矯形度數(shù)作為分組的標(biāo)準(zhǔn)觀察在不同矯形結(jié)果的前提下新發(fā)骨折的發(fā)病間隔時(shí)間。結(jié)果顯示矯形度數(shù)較大的患者再次骨折的時(shí)間較對(duì)照組明顯提前。針對(duì)這一結(jié)果我們認(rèn)為可能的解釋是脊柱矢狀面的平衡需要身體姿勢(shì)及較大背部肌肉力量來(lái)協(xié)調(diào),當(dāng)這兩種合力達(dá)到或超過(guò)椎體不斷減小的最大載荷時(shí)就會(huì)發(fā)生椎體骨折,而骨折又導(dǎo)致一種暫時(shí)的新的平衡狀態(tài)。這時(shí)如果過(guò)多地矯正這種新的平衡狀態(tài),勢(shì)必造成局部應(yīng)力的重新改變,對(duì)于健康椎體而言,恢復(fù)椎體高度及盡量矯正后凸是良性保護(hù)措施,而對(duì)于骨量嚴(yán)重減少的骨質(zhì)疏松患者（本組中T值＜－2.9 SD）,這可能是導(dǎo)致新的平衡（新發(fā)骨折）較早發(fā)生的一個(gè)因素?？傊?本研究提示骨密度T 值≤－2.5 SD是與非手術(shù)椎體骨折相關(guān)的唯一危險(xiǎn)因素,在骨密度T值嚴(yán)重降低的骨質(zhì)疏松患者中,過(guò)多的矯正后凸畸形可能縮短了新發(fā)骨折的發(fā)病周期。

本研究不是多中心大樣本研究,回顧性研究病例選取可能存在偏倚,由于我們的研究對(duì)象主要來(lái)自門診和住院的患者,沒(méi)有對(duì)PVP及PKP術(shù)后非手術(shù)椎體骨折患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,因此存在病例選擇面小及研究樣本量少等不足的缺點(diǎn),尚需進(jìn)行深入的大樣本研究。

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