1 病例摘要

患者，男性,75歲,因“食欲下降、體質(zhì)量減輕伴乏力8個月”于2011年8月2日入院。發(fā)病以來,患者無腹痛、惡心、嘔吐,無進(jìn)食阻擋感及大便性狀改變,無四肢關(guān)節(jié)疼痛。體質(zhì)量逐漸下降,8個月內(nèi)消瘦約15 kg。患者既往因骨痛行髂骨活檢疑淀粉樣變,5年前又因“左頸部皮下組織淀粉樣變”行手術(shù)治療。無冠心病和糖尿病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎炎史,無外傷和藥物過敏史。1周前輸白蛋白一次。

入院查體: 血壓 150/90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）,形體消瘦,淺表腫大淋巴結(jié)未觸及,眼瞼無水腫,鞏膜輕度黃染。心率62次/min,A2＞P2,心音無異常,未聞及雜音。腹軟,全腹無壓痛、反跳痛,肝臟肋下6 cm,劍下10 cm,質(zhì)較硬,邊界清,Murphy征陰性,肝區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。雙踝部輕度凹陷性水腫,四肢關(guān)節(jié)無紅腫及畸形。

輔助檢查: 紅細(xì)胞 3.03×1012/L,血紅蛋白102g/L; 尿蛋白（＋）,尿膽原（＋）; 24 h尿蛋白定量: 2.26 g/24 h; 肝腎功能: 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶63 U/L,γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 437 U/L,堿性磷酸酶551 U/L,白蛋白22.4 g/L,總膽紅素38.2 μmol/L,直接膽紅素 14.5 μmol/L,間接膽紅素 23.7 μmol/L,血尿素氮16.1 mmol/L,血肌酐 151.9 μmol/L; C 反應(yīng)蛋白11.2 mg/L; 甲狀腺功能: 游離 T32.55 pmol/L,促甲狀腺激素 8.11 mIU/L; 凝血檢查: 凝血酶原時間18.2 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1.5,活化部分凝血激酶時間 40.6 s,凝血酶時間 31.4 s,D-二聚體 922 μg/L,纖維蛋白原0.82 g/L; 腫瘤標(biāo)志物: CA125 105.8kU/L,甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特異性抗原、癌抗原153、癌抗原199、癌抗原724均正常; 病毒系列排除乙肝、丙肝、HIV; 抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體-M2均陰性; 腹部超聲示肝脾增大,膽囊增大,雙腎實質(zhì)損害聲像圖; 腹部 MRI符合肝臟、脾臟腫大、膽囊擴(kuò)張表現(xiàn)。

診療經(jīng)過: 經(jīng)上述檢查后,因肝功能損害,予多烯磷脂酰膽堿針保肝,因食欲差和乏力,給予輸注氨基酸、維生素營養(yǎng)支持,因甲狀腺機(jī)能異常給予左旋甲狀腺素片等。治療后,患者乏力有所減輕,食欲亦有所改善。考慮到患者既往有皮下組織、骨骼淀粉樣改變,結(jié)合肝脾腎多發(fā)臟器損害,高度懷疑多發(fā)淀粉樣變的可能。遂請肝病科會診,建議行肝臟穿刺活檢。因患者存在肝功能和凝血指標(biāo)異常,給予維生素K1和新鮮血漿輸注,5 d后在B超引導(dǎo)下取肝左葉組織一條,送檢。病理顯示: 肝組織細(xì)胞板間隔增寬,肝竇內(nèi)較多淡紅染均質(zhì)物質(zhì)沉積。免疫組化: 剛果紅（＋）,PAS（＋）,Ki-67＜1%。病理診斷肝淀粉樣變（圖1）。該患者最終確診為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。

圖1 肝淀粉樣變病理圖Figure 1 Pathological picture of hepatic amyloidosis (HE)A: 40×; B: 200×

2 臨床病例討論

周潔主治醫(yī)師:該患者以“明顯乏力、食欲及體質(zhì)量下降”為主要就診原因,臨床表現(xiàn)不典型,出現(xiàn)肝臟重度腫大,同時伴有肝腎功能損害,也較為少見。入院檢查排除血吸蟲性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性肝癌、非酒精性脂肪性肝病等常見致肝腫大的疾病之后,了解到患者既往檢出骨及皮下組織淀粉樣變。有文獻(xiàn)報道,不明原因的肝腫大而肝功能正?；蚋淖冚p微,二者不成比例,可考慮肝臟淀粉樣變的可能。于是在保肝、營養(yǎng)支持以及改善凝血等治療后,行肝穿刺活檢,病理報告證實存在肝淀粉樣變。本例亦可排除結(jié)核病、腫瘤、結(jié)締組織病等所致的繼發(fā)性淀粉樣變,此例可診斷為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。

陳海燕副主任醫(yī)師:較常見的系統(tǒng)性淀粉樣變性中 40%～50%的患者可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。肝臟淀粉樣變性患者中常見的異常實驗室檢查有血清堿性磷酸酶水平中度升高、低蛋白血癥等,凝血酶原時間可有異常; 而血清轉(zhuǎn)氨酶水平異常較少見,血清膽紅素水平升高則非常罕見,肝功能試驗異常的程度與肝臟淀粉樣物質(zhì)沉積的嚴(yán)重程度之間無相關(guān)性。本例患者存在明顯乏力、體質(zhì)量下降,肝臟腫大,堿性磷酸酶中度升高,低蛋白血癥,凝血功能異常,腎功異常,血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶輕度異常,均與文獻(xiàn)報道相符。該患者累及肝臟、腎臟、骨、皮下組織,為典型的多器官組織受累,加上肝臟、骨及皮下組織活檢證實為淀粉樣變,且可除外引起繼發(fā)性淀粉樣變的疾病,因此本例可確診為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。

李明龍主任醫(yī)師:原發(fā)性淀粉樣變性是一種沒有明確原發(fā)或共存疾病的臨床綜合征,促使原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變發(fā)生的機(jī)制尚不明了。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要有乏力、體質(zhì)量下降、水腫,大約25%的系統(tǒng)性淀粉樣變性患者出現(xiàn)感覺異常以及繼發(fā)于其他臟器受累的表現(xiàn),而肝臟受累所致的癥狀并不常見。由于臨床表現(xiàn)多樣,且為少見病,致使本病早期診斷非常困難,確診依靠活檢病理學(xué)檢查,對于臨床上不能解釋的多器官組織損害應(yīng)考慮發(fā)生本病的可能。系統(tǒng)性淀粉樣變性通常是一種不可治愈的持續(xù)進(jìn)展的疾病。淀粉樣變所致心功能不全和腎功能損害是患者病死的主要原因,淀粉樣變性的致病率和病死率極少決定于肝臟受累的程度; 而且,雖然嚴(yán)重心臟或腎臟受累患者的預(yù)后非常差,但以肝臟受累為首發(fā)表現(xiàn)的患者可以生存較長時間。本病目前尚無有效治療方法,常規(guī)治療方法為 MP方案（聯(lián)合應(yīng)用馬法蘭,潑尼松）,對癥支持治療有助于延長存活時間。

本例患者臨床表現(xiàn)不具特異性,我們首先考慮可能導(dǎo)致食欲體質(zhì)量下降及乏力的疾病,主要排除惡性腫瘤。根據(jù)化驗及影像學(xué)檢查,我們可排除原發(fā)性肝癌等最有可能的疾病。之后分析化驗檢查,患者存在多系統(tǒng)器官的損害,所以應(yīng)該從單一系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)為從整體考慮。這就需要把患者所有的臨床表現(xiàn)、化驗檢查以及病史等每個有關(guān)的信息聯(lián)系起來綜合分析,不放過任何一個有意義的臨床資料。從這些臨床資料里,我們發(fā)現(xiàn)患者的肝腎損害以及脾大等多器官的病變不能以常見病來解釋,我們可以將思路延伸至少見病。而患者既往確實患過骨及頸部皮下組織的淀粉樣變,屬于少見病,通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),本病可累及除大腦外的幾乎所有臟器,導(dǎo)致多器官系統(tǒng)的損害,累及肝臟非常常見,其比率可高達(dá)97%。本例恰巧以肝臟腫大最為顯著,且存在肝腎損害,我們高度懷疑淀粉樣變。為驗證此診斷,我們進(jìn)行了肝穿刺活檢,結(jié)果也證實了此診斷。同時我們也排除了導(dǎo)致繼發(fā)性淀粉樣變的疾病,所以此病例可確診為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。此患者的成功診斷,得益于豐富的臨床經(jīng)驗以及明確的診斷思路。在一種思路被否定之后我們要果斷改變診斷方向,才可使疾病在較短的時間內(nèi)得到明確診斷。

后記:患者出院后出現(xiàn)雙下肢水腫,入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后,發(fā)生心力衰竭死亡。因淀粉樣變累及心臟者預(yù)后非常差,所以分析該患者死因不排除心臟淀粉樣變的可能。