陳照宇，張英澤，陳 偉，張 奇，李 升，劉月駒

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051）

·論 著·

髕骨適形加壓接骨板與張力帶鋼絲治療髕骨骨折的療效對比

陳照宇，張英澤*，陳 偉，張 奇，李 升，劉月駒

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051）

目的比較髕骨適形加壓接骨板及張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折的療效。方法2010年9月—2010年11月髕骨骨折患者34例，其中26例為新鮮髕骨骨折閉合損傷患者，采用隨機的方法進行分組，其中髕骨適形加壓接骨板治療11例（Ⅰ組），張力帶鋼絲治療15例（Ⅱ組）。比較2組麻醉及手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍，采用Bostman髕骨骨折臨床治療評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評價并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果應(yīng)用髕骨適形加壓接骨板及張力帶鋼絲治療髕骨骨折，2組在麻醉、手術(shù)時間、出血量及骨折臨床愈合時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。髕骨適形加壓接骨板組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動范圍及膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于張力帶鋼絲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），髕骨適形加壓接骨板組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于張力帶鋼絲組（P＜0.05）。結(jié)論髕骨適形加壓接骨板治療髕骨骨折操作簡便、固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后不需外固定，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是治療髕骨骨折的一種有效方法。

髕骨；骨折；治療結(jié)果

髕骨骨折占全部骨折的1%～2%［1-3］，其中完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占89.17%［3］，由于髕骨骨折治療原則為保留髕骨、解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定［1-2，4-5］，因此通過早期功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是治療的重點［1-2，4，6］。克氏針張力帶鋼絲固定是治療髕骨骨折最常用的一種方法，已在臨床廣泛應(yīng)用［7］。但該方法并發(fā)癥發(fā)生率達47%［8］，例如髕前區(qū)疼痛，內(nèi)固定物刺激皮膚及皮下組織，克氏針?biāo)蓜印⒁莆簧踔链┏銎ね獾?。同時，對于較為嚴(yán)重的粉碎性骨折，需要配合石膏外固定術(shù)治療，嚴(yán)重影響早期功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙。我們根據(jù)髕骨解剖外形設(shè)計了一種置于髕骨上下極的分體式髕骨爪型固定器，稱為髕骨適形加壓接骨板。應(yīng)用其配合加壓骨栓治療髕骨骨折以提高髕骨骨折內(nèi)固定治療效果，并與張力帶鋼絲治療效果對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2010年9月—2010年11月收治髕骨骨折患者34例，其中26例髕骨新鮮骨折閉合損傷患者接受手術(shù)治療。髕骨移位大于2mm的橫形，縱形及大塊粉碎性骨折，以及近極粉碎骨折。骨折為新鮮骨折，閉合損傷。26例患者隨機分為試驗組（Ⅰ組）和對照組（Ⅱ組）。手術(shù)均由同一治療組完成，均獲隨訪6個月以上。

Ⅰ組11例，男性7例，女性4例，年齡20～64歲，平均48.1歲；骨折根據(jù)OTA分類，B型1例、C1型5例、C2型3例、C3型2例。受傷后到手術(shù)時間為1～10d，平均4.1d。

Ⅱ組15例，男性10例，女性5例，年齡24～69歲，平均47.7歲；骨折根據(jù)OTA分類，B型1例、C1型8例、C2型4例、C3型2例。受傷后到手術(shù)時間為1～8d，平均為3.9d。

1.2 手術(shù)方法：Ⅰ組，取髕前正中縱切口，充分暴露骨折斷端及髕骨上下極，清除斷端血塊及嵌入的軟組織，解剖復(fù)位骨折，必要時切開髕旁支持帶探查關(guān)節(jié)面，用巾鉗或細(xì)克氏針臨時固定。選擇尺寸合適的髕骨適形加壓接骨板（圖1），將其固定于髕骨上下極，使上下極的爪支緊貼髕骨骨質(zhì)（圖2）。在C型臂X線機透視下穿過固定器兩端對應(yīng)的釘孔打入1～3枚導(dǎo)針。測量導(dǎo)針長度，選擇合適的易斷螺栓沿導(dǎo)針擰入（圖3），加壓固定骨折。用折斷器將易斷螺栓自凹槽處折斷。C型臂X線機透視觀察，髕骨骨折復(fù)位固定滿意后，臺上被動屈膝90°～110°，檢查膝關(guān)節(jié)活動度，確定內(nèi)固定物無松動，骨折無移位。用粗線間斷縫合髕前腱膜，加強縫合股四頭肌擴張部、髕腱擴張部。沖洗、止血后逐層縫合切口。術(shù)中應(yīng)注意，①利用髕前腱膜收攏碎骨塊，避免骨塊分散游離，影響關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；②利用屈伸膝關(guān)節(jié)時股骨髁對髕骨關(guān)節(jié)面的研磨作用可有效協(xié)助復(fù)位［2］；③合理利用髕骨爪的釘孔，配合加壓骨栓、拉力螺釘、克氏針可治療各種復(fù)雜骨折，若骨折塊嚴(yán)重粉碎，可使用克氏針、鋼絲幫助固定。

Ⅱ組，張力帶鋼絲固定手術(shù)過程為常規(guī)步驟。1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗生素使用24h，術(shù)后12 h撥出引流條。術(shù)后24h鼓勵患者開始練習(xí)股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾主動活動。第3天開始練習(xí)被動活動，活動范圍0°～60°，60min/次，1～3次/d。1周后增加到90°。術(shù)后2周拆線，2周后開始膝關(guān)節(jié)主動活動，活動范圍與次數(shù)逐日增加，并視情況扶拐下床活動，患肢暫不負(fù)重。定期門診復(fù)查，根據(jù)X線片示骨折康復(fù)情況，4～6周開始逐步負(fù)重。視骨折愈合情況，完全愈合后取出內(nèi)固定器。

1.4 主要觀察指標(biāo)：比較2組手術(shù)時間、骨折愈合時間。髕骨骨折愈合時間采用常規(guī)下肢臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)評估，即骨折處無壓痛及反?；顒?；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨小梁通過；患者能不拄拐平地連續(xù)步行3min，且不少于30步［9］。術(shù)后6個月進行膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍、并發(fā)癥發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能評分。治療效果依據(jù)Bostman［10］髕骨骨折臨床治療評分進行判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料比較：2組患者在性別、年齡、傷后到手術(shù)的時間、骨折類型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1，2。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Com parison of general data between the two groups

表2 2組患者骨折類型分布比較Table 2 The patiens fractu re type distribution in two groups

2.2 療效比較：所有患者切口均一期愈合。術(shù)后復(fù)查X線片骨折均對位對線好，內(nèi)固定物位置均滿意。26例患者均獲得隨訪，進入結(jié)果分析（圖4）。Ⅰ組術(shù)后均未采取輔助固定，Ⅱ組術(shù)后4例輔以石膏固定4～6周。

Ⅰ組與Ⅱ組麻醉時間分別為（88.6±10.2）min和（87.3±12.1）min，手術(shù)時間分別為（63.3± 11.2）min和（67.8±10.1）min，術(shù)中平均出血量分別為（40.7±5.4）mL和（43.2±8.7）mL，臨床骨折愈合時間分別為（14.7±1.9）周和（13.5±1.4）周。2組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后6個月隨訪，2組屈膝范圍分別為100°～ 140°（126.1±12.5）°和90°～135°（112.3±18.4）°。Ⅰ組膝關(guān)節(jié)屈曲功能優(yōu)于Ⅱ組（P＜0.05）。

Ⅰ組患者術(shù)后6個月無骨折移位及骨折不愈合，無內(nèi)固定物脫出，未見內(nèi)固定物斷裂及退出（圖5）。Ⅱ組患者術(shù)后6個月無骨折移位及骨折不愈合，未見內(nèi)固定物斷裂，髕前區(qū)疼痛4例，克氏針退出張力帶松脫1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率分別是0%和33.3%，Ⅰ組顯著低于Ⅱ組（P＜0.05）。

治療效果依據(jù)Bostman［10］髕骨骨折臨床治療評分進行判定，Ⅰ組優(yōu)良率100.0%，高于Ⅱ組的66.7%（P＜0.05）。見表3。

表3 2種內(nèi)固定方法治療髕骨骨折的治療效果Table 3 The outcomes of patellar fractures treated in two groups

圖1 髕骨適形加壓接骨板為可分別放置于髕骨上下極的分體式結(jié)構(gòu)Figure 1 Patellar conformal compression plates plates is composed of two parts that p lace in upper and lower pole of patella

圖2 術(shù)中放置髕骨適形加壓接骨板于髕骨上下極Figure 2 Operation process of placing two parts of patellar conformal compression p lates in upper and lower pole of patella

圖3 加壓骨栓可實現(xiàn)兩極對應(yīng)加壓固定Figure 3 Pre-cutted compression plates screws can provide compressed fixation

圖4 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示髕骨骨折Figure 4 The anterior and lateral X-ray images shows the comminuted fracture of left patella

圖5 術(shù)后6個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示新型髕骨適形加壓接骨板位置良好，愈合理想Figure 5 The anterior and lateral X-ray images shows the fractures healwell6 month after surgery

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，位于伸膝裝置內(nèi)，能夠傳遞股四頭肌的力量，是股四頭肌伸膝作用的主要支點，形成髕股關(guān)節(jié)，參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成，并可保護膝關(guān)節(jié)。髕骨骨折絕大多數(shù)是由于膝前方直接暴力引起，受傷時常常是在屈膝狀態(tài)，伴有伸膝裝置損傷，骨折近端明顯移位和髕股關(guān)節(jié)面完整性的破壞。髕骨骨折治療目的是盡早恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性和髕骨的整齊關(guān)節(jié)面，可靠的內(nèi)固定，減少各種并發(fā)癥。盡量舍棄外固定，早期進行功能鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。治療過程中如果不能使關(guān)節(jié)面對合平整，又或長時間未能合理功能鍛煉，都可能造成遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者膝關(guān)節(jié)僵化，影響關(guān)節(jié)功能［6，9］。

本研究采用自行設(shè)計的髕骨適形加壓接骨板的Ⅰ組在術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍及膝關(guān)節(jié)評分方面優(yōu)于Ⅱ組，而并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組。

目前張力帶鋼絲固定已經(jīng)成為髕骨骨折治療最常用的手術(shù)方式［2，5，7］，但仍存在多種常見并發(fā)癥，文獻報道其并發(fā)癥發(fā)生率較高［8，10］，本研究Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生率亦高達33.3%，多由于克氏針針尾剌激軟組織引起。而髕骨適形加壓接骨板適用于髕骨各型骨折的治療，其優(yōu)勢在于作用骨折塊間的持續(xù)加壓作用能夠提高骨折愈合率，對于髕骨粉碎性骨折及髕骨下極骨折的治療較張力帶鋼絲技術(shù)體現(xiàn)出了早期功能鍛煉的優(yōu)勢。其術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲功能優(yōu)勢明顯。

從生物力學(xué)的角度來看，張力帶技術(shù)是一種動態(tài)加壓技術(shù)，僅能將張力側(cè)力量轉(zhuǎn)移為另一側(cè)加壓力量，無法起到骨折塊間靜態(tài)的加壓作用［4］，因此克氏針位置不佳造成的偏心固定易導(dǎo)致骨塊分離，而鋼絲松脫亦可導(dǎo)致固定失?。?］，由此造成創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎、髕骨骨折不愈合或延遲愈合以及髕骨再骨折等并發(fā)癥［2，5-6］。而髕骨適形加壓接骨板適用于各種類型髕骨骨折，可配合加壓骨栓治療實現(xiàn)加壓固定，其多爪結(jié)構(gòu)能夠?qū)⒐撬ǖ募訅鹤饔梅植加诟鱾€骨折塊上，骨折固定牢固，促進骨折愈合，符合骨折治療的AO原則，發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥的風(fēng)險低［8］。本研究Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率僅為0%，遠(yuǎn)低于Ⅱ組的33.3%。

粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折以及髕骨下極骨折，一直是克氏針張力帶鋼絲技術(shù)治療髕骨骨折的難點，因其存在過小骨折塊導(dǎo)致術(shù)中操作不便，同時術(shù)后常需要較長時間的石膏外固定輔助治療，都延遲了開始功能鍛煉的時間，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能降低［2，5，7，10］。髕骨下極不構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)面，故髕骨適形加壓接骨板治療髕骨下極骨折可以單獨僅使用下極部分的接骨板，利用爪支收攏作用進行簡單的復(fù)位后加壓固定，手術(shù)時間短，利于髕骨愈合。同時因其有多種打釘角度選擇，適用骨折類型廣，特別是對于粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折可以利用各個爪支收攏粉碎骨塊均勻加壓固定，通常不需任何外固定，因此可早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效地提高了骨折愈合后膝關(guān)節(jié)功能。而克氏針張力帶治療髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折術(shù)后常需輔以石膏外固定保護，本研究中Ⅱ組術(shù)后4例輔以石膏固定4～6周，而Ⅰ組術(shù)后均不需輔以外固定，術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)屈曲功能優(yōu)于Ⅱ組，Ⅰ組優(yōu)良率為100.0%，明顯高于Ⅱ組的66.7%。然而，1例患者由于接骨板部分區(qū)域不能貼服骨面，導(dǎo)致活動時有髕前不適感，因此在接下來的研究中有必要進一步豐富接骨板規(guī)格。

雖然張力帶技術(shù)在多數(shù)髕骨骨折的治療是金標(biāo)準(zhǔn)，但是對于髕骨粉碎性骨折及下極骨折，髕骨適形加壓接骨板的加壓固定可以有效地降低術(shù)后使用外固定的機會，能夠早期進行功能鍛煉，最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。我們通過前瞻性對比研究，認(rèn)為其強度以及可靠性都已經(jīng)達到臨床要求，療效滿意，有臨床推廣應(yīng)用價值，應(yīng)在臨床上開展進一步的觀察和研究。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE COMPARISON OF EFFECTS BETWEEN THE PATELLAR CONFORMAL COMPRESSION PLATES AND TENSION BAND W IRE METHODS FOR
T
REATM ENT OF PATELLAR FRACTURE

CHEN Zhaoyu，ZHANG Yingze*，CHENWei，ZHANG Qi，LISheng，LIU Yueju
（Orthopaedic Trauma Centers，the Third Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050051，China）

ObjectiveTo compare the results of treatment of patellar fractures with patellar conformal compression plates and tension band wire.MethodsBetween September 2010 and November 2010，26 patients with patella fracture treated in the third hospital of Hebei medical university，were randomly divided into two groups.Eleven patients of groupⅠwere treated with patellar conformal compression plates and 15 patients of groupⅡwere treated with tension band wiring.The anesthetic time，the operation time，blood loss during operation，complications，postoperative knee activities and clinical duration for fracture union were compared.Bostman score was used to evaluate knee function of postoperative patients.ResultsThere were no statistically significant differences on anesthetic time，operation time，blood loss，and clinical duration for fracture union between the two groups（P＞0.05）. GroupⅠhad better knee activities and knee function than groupⅡat6 months after the operations，with a significant difference between two groups（P＜0.05）.The complication rate of groupⅠwas obvious lower than groupⅡ（P＜0.05）.ConclusionThe method of treating patellar fracture with patella embracing fixator exhibits advantages of simple operation，reliable fixation，less postoperative complications and better knee function recovered，and it is effective in treating patellar fracture.

patellar；fractures；bone；treatment outcome

R683.42

A

1007-3205（2012）03-0268-04

2012-02-08；

2012-03-01

陳照宇（1986-），男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：yzling_liu@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.007