李海鷹 黃寶友 吳雪清

摘 要:臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)是將臨床理論知識(shí)和實(shí)踐緊密結(jié)合的一個(gè)重要樞紐,也是師生教學(xué)和醫(yī)患交流的重要環(huán)節(jié)。針對(duì)其特點(diǎn),我院堅(jiān)持規(guī)范留學(xué)生管理及提高留學(xué)生的漢語水平,遴選一批英語能力強(qiáng)、帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)工作。課前制定教學(xué)計(jì)劃,熟練掌握專業(yè)英語;選擇典型臨床教學(xué)病例,爭(zhēng)取患者及家屬理解和配合;采用同伴教育模式,協(xié)助臨床帶教和加強(qiáng)與留學(xué)生的溝通;運(yùn)用床旁(PBL)帶教模式,切實(shí)提高留學(xué)生醫(yī)患溝通和體格檢查能力;開展病例問題——討論式學(xué)習(xí),重視留學(xué)生的臨床思維能力及循證醫(yī)學(xué)(EBM)思維能力的提高;探索各種激發(fā)留學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的教學(xué)法,提高臨床帶教的教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:留學(xué)生心內(nèi)科臨床帶教同伴教育模式床旁帶教模式循證醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào):R47-4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:Ａ 文章編號(hào):1674-098X(2012)06(a)-0149-02

醫(yī)生有國(guó)界,醫(yī)學(xué)無國(guó)界。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和壯大,選擇在我國(guó)高等院校學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的外國(guó)留學(xué)生與日俱增[1],留學(xué)生教育是跨國(guó)界教育的一種特殊形式。為了適應(yīng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化的趨勢(shì),我院積極采取各種措施提高臨床教學(xué)水平和建立具有自身特色的教學(xué)方法,筆者就近幾年來在留學(xué)生心內(nèi)科帶教實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)做以下總結(jié)。

1 留學(xué)生的特點(diǎn)及管理

我院的留學(xué)生大部分來自中東及非洲國(guó)家,他們具有以下特點(diǎn):(1)英語大多為第二語言:一般情況下語速較快,語法較隨意,發(fā)音特別,英語帶有明顯的地方口音,對(duì)于學(xué)習(xí)“英式英語”或者“美式英語”的帶教教師來說是一挑戰(zhàn);(2)漢語基礎(chǔ)薄弱:留學(xué)生來華之前基本沒有系統(tǒng)學(xué)過漢語,雖然大學(xué)里開展?jié)h語課程,在博大精深的漢語世界里只是冰山一角而已,無法很好的與病人溝通,是進(jìn)入臨床的一大障礙;(3)思維活躍,善于思考:這是優(yōu)于中國(guó)學(xué)生的一點(diǎn),部分留學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng),課堂上隨時(shí)發(fā)現(xiàn)各種問題都會(huì)馬上請(qǐng)教并刨根問底;(4)熱情友好,善于交流:部分留學(xué)生喜歡溝通,熱情地與臨床醫(yī)師交流,建立和諧的學(xué)習(xí)氛圍;(5)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)和個(gè)人素質(zhì)參差不齊:有些學(xué)生曾在自己國(guó)家接受過醫(yī)學(xué)知識(shí)高等教育,而有些未經(jīng)過類似我國(guó)高考制度的洗禮而直接進(jìn)入我國(guó)高等院校,醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)和個(gè)人素質(zhì)都不在一條起跑線上,當(dāng)然對(duì)于新知識(shí)的接受能力和與人的溝通能力也有差異;(6)不同的民族和宗教信仰:無論從外貌還是穿著裝扮,他們與眾不同,當(dāng)然這也是師生交流和醫(yī)患溝通中一道無形的屏障。

2 帶教老師的選擇和培訓(xùn)

針對(duì)上述留學(xué)生的情況,我院采用全英文教學(xué),因此需選擇一批英語能力強(qiáng)、帶教經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)責(zé)任心強(qiáng)的帶教教師,其中有出國(guó)留學(xué)經(jīng)歷的青年醫(yī)師優(yōu)先考慮,他們大多有著扎實(shí)的英語基礎(chǔ)和流利的英語口語,他們善于運(yùn)用網(wǎng)絡(luò),走在醫(yī)學(xué)科學(xué)的前沿,接受新事物的能力較強(qiáng);他們思維敏捷,具有創(chuàng)新意識(shí)和善于溝通,對(duì)于帶教工作的質(zhì)量是一大保障;但帶教教師仍需進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn),首先進(jìn)一步加強(qiáng)專業(yè)英語和帶教能力的培訓(xùn),其次需了解留學(xué)生的情況,包括宗教信仰和風(fēng)俗習(xí)慣,最后應(yīng)注重自身的人文修養(yǎng),注重自己的儀表和談吐,所謂教書育人,德才兼?zhèn)洹?/p>

3 教學(xué)實(shí)踐

3.1 課前制定教學(xué)計(jì)劃,熟練掌握專業(yè)英語

心內(nèi)科的臨床教學(xué)主要分為8個(gè)部分:病史的采集、書寫和體格檢查、高血壓、心律失常、冠心病、先心病和風(fēng)心病、心肌病、心力衰竭、心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用。針對(duì)每個(gè)部分,教師應(yīng)制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃,包括教學(xué)時(shí)間、地點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)等,比如心律失常這章,需要教學(xué)目標(biāo)是:掌握①房早、室早、房撲、房顫、室上速、室速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療原則;②抗心律失常藥物的分類和適應(yīng)癥。熟悉①室撲和室顫的心電圖和處理原則;了解①心律失常的分類、病因及發(fā)生機(jī)制;②心臟電復(fù)律、快速性心律失常的射頻消融、起搏器植入術(shù)的適應(yīng)方式及動(dòng)態(tài)心電圖、食道調(diào)搏、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)癥。這樣老師心中有底,學(xué)生有備而來,雙方都有的放矢,對(duì)于教學(xué)的互和效率都會(huì)有明顯的提高。

3.2 選擇典型的臨床教學(xué)病例,爭(zhēng)取患者及家屬理解和配合

心血管疾病種類復(fù)雜多樣,教學(xué)內(nèi)容繁多,我院作為省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院,病房的病人大多比較重,并非單一的疾病。而對(duì)于剛進(jìn)入臨床的留學(xué)生而言,掌握所有的疾病是不現(xiàn)實(shí)的,一般先盡量選擇典型簡(jiǎn)單的病例,再?gòu)脑摷膊〉牟杉c(diǎn)、體征檢查、輔助檢查及診治方面詳細(xì)深入學(xué)習(xí)和探討,心內(nèi)科的疾病需要了解疾病的病因、病理解剖及病理生理,這樣每次帶教可形成一張系統(tǒng)的知識(shí)點(diǎn)發(fā)散圖,有助于形成知識(shí)網(wǎng)絡(luò);眾所周知,目前醫(yī)患關(guān)系不容樂觀,患者對(duì)于醫(yī)生及醫(yī)療環(huán)境的要求也越來越高,故帶教前需充分與病人及其家屬溝通,爭(zhēng)取理解和配合,同意后方可進(jìn)行臨床帶教。

3.3 采用同伴教育模式,協(xié)助帶教和加強(qiáng)與留學(xué)生的溝通

同伴教育模式的典型特點(diǎn)是在既定人群中充分利用一些成員的力量來有效改變同一群體的其他成員的行為,常常通過改變個(gè)人的認(rèn)知、態(tài)度、信念或行為來實(shí)現(xiàn)個(gè)人水平上的有效干預(yù)[2]。不難理解,物以類聚,人以群分,我們都愿意聽取同齡人、志同道合的同學(xué)或者朋友的意見和建議,尤其是在大學(xué)生中,大部分學(xué)生寧愿向朋友或者同學(xué)尋求幫助,卻不愿向父母或老師傾訴,因此同伴教育模式應(yīng)運(yùn)而生。鑒于我院臨床型實(shí)習(xí)研究生幾乎都已過國(guó)家六級(jí)英語,有扎實(shí)的臨床知識(shí)及技能,選取實(shí)習(xí)研究生和留學(xué)生結(jié)為同伴,共同完成臨床學(xué)習(xí)。心內(nèi)科具體做法:選取本專業(yè)的臨床研究生8名,作為帶教教師的教學(xué)秘書,每位研究生分配相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容,負(fù)責(zé)了解留學(xué)生的學(xué)習(xí)難點(diǎn),布置課前任務(wù)并且收集和傳授課堂所需的專業(yè)漢語詞匯,并且參與教學(xué)活動(dòng)全過程,不但提高留學(xué)生漢語、研究生英語能力達(dá)到雙贏的結(jié)局,而且?guī)椭鷰Ы探處熃鉀Q一些細(xì)節(jié)問題,大大加快了臨床教學(xué)的進(jìn)展。

運(yùn)用床旁(PBL)帶教模式[3],切實(shí)提高留學(xué)生醫(yī)患溝通和體格檢查能力。所謂臨床,就是需要親臨病人床前。每次床旁帶教時(shí),帶教教師應(yīng)讓所有的學(xué)生來到病人床旁,帶上病例,給留學(xué)生采集病史、體格檢查及翻閱相應(yīng)的輔助檢查治療。當(dāng)然,在詢問病史時(shí),絕大部分患者不能用英語交流,尤其是老年病人,可以讓臨床型研究生翻譯,當(dāng)然整個(gè)詢問過程不予任何干預(yù)。床旁教學(xué)有利于留學(xué)生加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和記憶,比如慢性左心衰的癥狀和體征,留學(xué)生腦海里就會(huì)出現(xiàn)被迫端坐位,呼吸費(fèi)力的老年人,咳白色漿液性泡沫痰,肺部聽診有濕啰音的場(chǎng)景。

3.4 開展病例問題——討論式學(xué)習(xí),重視留學(xué)生的臨床思維能力及循證醫(yī)學(xué)(EBM)思維能力的提高

了解整個(gè)病情后,教師集合學(xué)生于示教室,針對(duì)該病例的診斷和治療自由發(fā)言,提出問題,教師應(yīng)啟發(fā)引導(dǎo)留學(xué)生,補(bǔ)充式回答問題,在討論中學(xué)習(xí),培養(yǎng)其臨床思維能力。在患者的治療決策中,往往會(huì)有多種治療方案,選擇最佳的治療方案是成為優(yōu)秀臨床醫(yī)師的需培養(yǎng)的能力,因此需要重視循證醫(yī)學(xué)在臨床帶教中的應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué),即當(dāng)前能獲得的最佳臨床研究依據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和技能、患者的選擇三者的完美結(jié)合,然后制定的最佳方案。例如某次教學(xué)中,一女性80歲充血性心力衰竭病人,曾有病毒性心肌炎病史,當(dāng)時(shí)血壓150/80mmHg,心律88次/分,心功能III級(jí),正在使用藥物有地高辛、拜阿司匹林腸溶片、速尿片,病人診斷基本明確,需要解決治療問題。根據(jù)第七版內(nèi)科學(xué)教科書所學(xué)治療方案,可以加用抗腎素——血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物,包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和螺內(nèi)酯,這時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)于不同治療方案檢索文獻(xiàn),進(jìn)行分析后結(jié)果顯示兩者藥物均有降低相對(duì)危險(xiǎn)度,但長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯的副作用較血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑大,并且前者是在后者的基礎(chǔ)上應(yīng)用的,根據(jù)循證醫(yī)學(xué),故最后一致結(jié)論為先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[4]。

3.5 探索各種激發(fā)留學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的教學(xué)法,提高臨床帶教的教學(xué)質(zhì)量

病史——組員責(zé)任,通力合作。將留學(xué)生分為2～3人一組,每次帶教都有一組人負(fù)責(zé)采集病史,這樣可以讓所有的學(xué)生參與,加強(qiáng)合作觀念,并對(duì)每次書寫的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和修改,作為平時(shí)成績(jī)記錄。

情景——現(xiàn)場(chǎng)模擬,情景再現(xiàn)。對(duì)于有典型癥狀和體征的疾病尤為適用。比如冠心病發(fā)作的特點(diǎn)示一位40多歲的男性在勞動(dòng)時(shí),突發(fā)的陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺,位于胸骨后部,可伴有反射痛,持續(xù)數(shù)分鐘,休息或者服用硝酸酯制劑后方可消失,這時(shí)可以來創(chuàng)造一個(gè)情景對(duì)話,模擬發(fā)作時(shí)的神態(tài)、動(dòng)作和場(chǎng)景,活躍了帶教氛圍和加深印象。

問題——啟發(fā)討論,各抒己見。教師應(yīng)摒棄“填鴨式”教育,給予學(xué)生“提出問題——討論——解決方案”的過程,正如授之以魚,不如授之以漁,要教會(huì)學(xué)生解決問題的方法,而不僅僅是結(jié)果。

教案——形象生動(dòng),精簡(jiǎn)易懂。在教學(xué)過程中應(yīng)享用現(xiàn)代科技進(jìn)步帶來的便利,采用多媒體計(jì)算機(jī)輔助教學(xué),充分運(yùn)用聲音、圖片、動(dòng)畫及視頻等形式,以直觀、形象、生動(dòng)的圖像和畫面展示教學(xué)內(nèi)容,使信息的表達(dá)形式具有很強(qiáng)的吸引力,可以讓學(xué)生通過多個(gè)感覺器官來獲取知識(shí)[5]。對(duì)于留學(xué)生而言,播放英文版的心臟體格檢查等視頻更好掌握檢查的正確步驟?？傊?留學(xué)生心內(nèi)科臨床教學(xué)方法的探索是一項(xiàng)長(zhǎng)期的與時(shí)俱進(jìn)的任務(wù),也是提高我國(guó)醫(yī)學(xué)教育水平的一種方式,它需要留學(xué)生和帶教老師的共同努力。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁黎君.兒科護(hù)理臨床帶教的影響因素及對(duì)策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(5):808～810.

[2] 丁雄,王羽,汪林,等.同伴教育模式在醫(yī)學(xué)留學(xué)生外科臨床實(shí)習(xí)中的作用.醫(yī)學(xué)教育探索,2010,10,9(10):1364～1366.

[3] 李小榮,張林忠,張鳳祥,等.留學(xué)生心內(nèi)科見習(xí)帶教的實(shí)踐體會(huì).中華醫(yī)學(xué)教 育探索雜志,2011,3,10(3):314～317.

[4] 呂永恒,陳琪,沈宏友.循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的運(yùn)用.西北醫(yī)學(xué)教育,2006,11,14:233～234.

[5] 顏紅兵,李慶祥.外國(guó)留學(xué)生內(nèi)科學(xué)教學(xué)的幾種有效方法.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)社會(huì)科學(xué)版增刊,2006:236～237.