崔貞淑

［摘要］ 當前，“看病難”、“看病貴”問題已成為社會關注的熱點問題。解決群眾“看病難”、“看病貴”問題是一個復雜的系統(tǒng)工程。需要全面深化醫(yī)藥體制改革，創(chuàng)新衛(wèi)生管理體制和機構財務管理，規(guī)范收支行為，防范財務風險，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，是“看病難”、“看病貴”問題重要手段之一。醫(yī)療市場競爭的日趨激烈，成本核算已成為醫(yī)院經濟管理的重要內容，也是實現(xiàn)成本管理的重要手段。醫(yī)院根據(jù)單位自身特點和管理需要建設和完善成本核算系統(tǒng)，多層面有效管理，充分利用現(xiàn)有資源，積極有效降低醫(yī)院運營成本，最大限度減少患者負擔，最終解決當前存在的醫(yī)患之間不和諧狀況。

［關鍵詞］ 公立醫(yī)院； 成本核算；成本控制；醫(yī)院管理

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 18. 018

［中圖分類號］R197.32；F275.3［文獻標識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）18- 0032- 03

1現(xiàn)行醫(yī)院成本會計核算存在問題

1.1 醫(yī)院成本基礎差，造成成本核算難度大

我國醫(yī)院主要為公立醫(yī)院，在計劃經濟條件下，體現(xiàn)其社會福利性為主。大多數(shù)醫(yī)院能測算的醫(yī)療成本多是消耗材料為主的變動成本和少數(shù)固定成本，對間接成本分攤也十分有限。無論是數(shù)據(jù)信息，還是手段方面基礎比較差，從而增加成本核算難度。

1.２ 現(xiàn)有醫(yī)療定價制度造成醫(yī)療成本不可比

我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益性事業(yè)。作為公立醫(yī)院承擔社會福利義務，這種義務是通過執(zhí)行政府對醫(yī)療收費的統(tǒng)一指導價和享受政府免稅政策體現(xiàn)的。由于價格政策對醫(yī)療服務定價約束，更是醫(yī)院醫(yī)療成本核算基礎差，影響醫(yī)療成本價格造成醫(yī)療項目收入和成本的不可比性。此外，我國醫(yī)療服務又是采取項目定價和收費。每一病人一項復雜檢查和治療因其項目內容的構成不同而收費和成本構成不同。

1.３ 醫(yī)療服務壟斷性和競爭性造成醫(yī)療成本不易控制

醫(yī)療服務是一種特殊行業(yè)。由于供方醫(yī)務人員專業(yè)性和壟斷性，需方病人盲目性和被動性等特點使醫(yī)療服務成本不易控制。在醫(yī)療服務中，量的主動權在供方，供方能夠誘導需求，而且按項目計價，使供方能夠通過增加服務項目和擴大服務量來彌補項目收入的減少。但是，醫(yī)療服務價格由政府控制，如果不能選擇高技術，又缺乏成本核算，造成醫(yī)療服務總成本失控和社會資源的浪費。

1.４ 醫(yī)療服務的復雜性造成成本核算多樣性

醫(yī)院是復雜的系統(tǒng)，是由數(shù)十個不同學科和各種相關保障單位所構成。每一學科和單位都因專業(yè)不同，而使成本內容和表現(xiàn)方式不同。即使同一學科治療方式和診斷不同而成本構成亦有所不同。因此成本核算呈現(xiàn)多樣性。

1.５ 醫(yī)療服務不確定造成成本多變性

每一醫(yī)學技術和服務的提供，都因病人需求對醫(yī)療服務需求時間、方式、應用程度不同而使醫(yī)療服務成本有所不同。就是同一種疾病，不同病人來源其診療方式，病情程度不同，也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。一項新技術應用和方式方法改變也可以改變成本結構。效率高低也改變成本變化。這種醫(yī)療服務成本不確定性和變化性，使醫(yī)療服務成本測算、分析、評價更具有復雜性。

1.６ 管理體制不順，造成管理效率低下

由管理體制不順，由于數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一，造成信息不能共享，分析和評估可信度、可比性差，導致決策不準確。由于管理途徑多層性，重復勞動而牽制和制約，造成管理成本效率低下。

2成本核算的必要性

2.1 成本核算是醫(yī)院經受市場競爭的壓力，加強經濟管理的重要手段

隨著衛(wèi)生改革政策的不斷出臺，醫(yī)院經濟管理也不斷面臨新的挑戰(zhàn)和考驗。市場經濟下醫(yī)療保障制度改革，其目的是使有限的醫(yī)院資源能夠合理利用，實現(xiàn)人人享受衛(wèi)生保健服務。同時，控制醫(yī)療費用過快增長。醫(yī)療保障制度改革使醫(yī)院面臨日益激烈的競爭。由于醫(yī)療服務按項目付費的方式逐漸由收付雙方增加第三方保險業(yè)和公費醫(yī)療辦，醫(yī)療服務的消費者更加注重醫(yī)院服務質量和費用。醫(yī)療服務是一種特殊商品，但在其服務過程中各項成本消耗受市場經濟制約，因此既要面對政府福利性定價，又要面對市場經濟價值規(guī)律。醫(yī)院在競爭中生存，就要加強經濟管理，實行成本核算，能夠降低成本，提高效率和效益。也只有在提高服務質量的前提下，降低消耗成本，才能吸引病人，獲得社會承認，才能增加經濟實力和競爭能力，進而繼續(xù)發(fā)展。

2.２ 成本核算是不僅僅是經濟管理方法，更是管理人員和全院人員的責任

面對政府定價控制，醫(yī)院只能通過加強經濟管理，實行成本核算才能減少浪費，降低成本，提高效率和收益。應當明確成本和經濟效益，與國家、醫(yī)院、個人利益密切相關。在全體人員中樹立經濟意識和成本效益觀念，要讓全體人員認識到它是一種科學管理手段，是醫(yī)院經濟管理的重要組成部分。它不僅僅是醫(yī)院管理人員職責，更是全體人員責任。只有全體人員積極參與，主動實踐，不斷創(chuàng)新才能將成本核算工作落到實處。

3完善成本核算幾點策略

3.1 做好基礎工作，規(guī)范運作流程

（１）核查資產。對醫(yī)院各部門、科室資產進行全面清查。界定產權、確認價值、核實資產占用量。

（2）建立健全實物資產管理制度。包括實物資產計價、驗收、領退、轉移、報廢、清查和盤點制度。進行成本控制，正確計算成本的重要前提。

（3）建立數(shù)據(jù)分類標準和操作規(guī)范。成本核算涉及到收入和成本系統(tǒng)眾多數(shù)據(jù)項目和環(huán)節(jié)。必須建立具有科學性、統(tǒng)一性、權威性、實用性分類與編碼標準。

（4）建立成本核算原始記錄和憑證傳遞流程。

（5）確保數(shù)據(jù)真實有效。針對成本管理基礎工作薄弱，原始數(shù)據(jù)失實頑癥，應盡快實現(xiàn)信息資源共享性、正確性、實用性，建立信息數(shù)據(jù)下成本體系及反饋通報制。充分應用計算機管理系統(tǒng)，力爭達到事前預測，事中控制，事后評價，從而掌握工作上的主動權。

（6）制定開支標準，明確費用審批權限。成本核算不僅僅局限于事后記錄和計算，還應發(fā)生發(fā)生之前和發(fā)生過程中加強審核和控制。應事先制定費用開支標準，明確費用審批權限，做到有章可循，以便有效控制成本。

（７）制訂一套自下而上的成本模塊系統(tǒng)。如科室核算系統(tǒng)—全成本分攤系統(tǒng)—成本分析系統(tǒng)—薪酬分配系統(tǒng)—醫(yī)療項目核算系統(tǒng)—經營管理系統(tǒng)—經營決策系統(tǒng)，并注意完善這些模塊，這樣醫(yī)院整體財務管理系統(tǒng)才能順暢。這要充分利用當今社會計算機發(fā)展優(yōu)勢，招標投標方式吸引優(yōu)秀醫(yī)院財務管理軟件公司因地制宜，全面設計全成本核算系統(tǒng)軟件。

3.２ 以人為本，加強成本意識培養(yǎng)

在醫(yī)院成本控制中，全體人員參與是非常重要的。因為每一個科室都是一個最小的成本中心，是醫(yī)院成本核算體系基礎。只有基礎扎實，才能起到高屋建瓴作用。醫(yī)院要在3個方面加強人員成本意識培養(yǎng)。①加強宣傳和培養(yǎng)，通過向每位醫(yī)生介紹消耗材料價格，就可以減少這些材料的浪費，提高資源利用率。②對醫(yī)院員工進行成本控制方面培訓，通過對科室管理人員培訓，讓他們了解成本組成，并學會工作中如何進行成本控制。③完善各項制度，約束浪費行為。以多元化、多渠道的、多方位培訓模式讓全體員工能夠了解管理新理論、新動態(tài)、新做法。

3.３ 優(yōu)化診療過程，提高醫(yī)療質量

提高醫(yī)療質量可以降低成本，通過開展全面質量管理，臨床途徑，循正醫(yī)學等質量控制手段，醫(yī)院可以達到３個目的：減少無效或低效醫(yī)療環(huán)節(jié)，優(yōu)化診療過程，提高工作效率?？s短病人住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，降低醫(yī)院感染及醫(yī)療事故發(fā)生率，減少醫(yī)療糾紛。

3.４ 實行招標采購和物品領用控制

（１）實行采購招標制度，提高采購透明度。醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品采購價決定成本高低直接因素，規(guī)范物質供應途徑及程序，保證采購物資質量，杜絕因回扣而產生的額外成本也是非常關鍵。采購物品定期遴選，貨比三家。在質量、品種、價格上定期遴選，讓質量更優(yōu)，價格更低廉，達到成本控制。

（2）合理控制存貨庫存量，降低儲存成本。運用存貨控制方法，合理確定最佳經濟批量和儲存期，減少不必要資金占用。 在現(xiàn)代醫(yī)院信息化基礎上，藥劑科、材料處、采供科管理人員通過對一段時期庫存量計算和統(tǒng)計，算出藥品和衛(wèi)生材料最大用量、最短周轉期、最佳庫存量在醫(yī)院正常運轉同時，減少庫存積壓和資金占用，使存貨量更趨于科學性、合理性。

（3）控制醫(yī)療資源消耗。包括設備購置和使用控制，材料消耗和控制。如每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料比率等指標動態(tài)掌握醫(yī)院整體成本情況。另外，建立在用低值易耗品科室備查賬，進行科室成本月結等強化存貨耗用控制，開展醫(yī)院全成本核算和單病種核算。

3.５ 強化內部審計職能，進行財務審計不定期檢查

全方位提升綜合管理水平，使內控制度進一步完善和落實。 如嚴格控制高投入低產出項目設備購置。盡量避免設備閑置和資源浪費。對新項目開展，大型設備購置，基建工程等重大項目必須經過充分可行性調查論證，考慮投資方向、資金成本、預計收益率和風險系數(shù)等因素形成可行性研究報告，經領導討論決定，主管部門審批后付諸實施其項目中。應配合外部審計進行實地考察和督導，確保工程過程資金使用有效性。要善于資金投入到成本效益較好的項目，防止商業(yè)賄賂而導致的投資價格虛高現(xiàn)象發(fā)生。以全面降低醫(yī)療成本，也可以通過加強對住院病人醫(yī)保及新農合病人應收賬款管理來減少資金占用成本，促進資金迅速回籠，加強資金使用率，保證醫(yī)院有序高效運轉，才能真正確保醫(yī)院經濟效益穩(wěn)步提升。

3.６ 建立獎罰激勵機制

除了采取上述各種成本控制外，還應建立相應全成本控制獎罰激勵機制。如通過在科室建立標準成本和測算盈虧平衡點的方法，對科室成本發(fā)生前到發(fā)生中以及發(fā)生后進行嚴格考核，根據(jù)成本控制和管理的情況以及成本降低的程度來計發(fā)獎金。這樣使全體員工能夠自覺控制可控成本，充分調動醫(yī)院每一位員工主觀能動性，積極配合醫(yī)院管理方針，由被動控制成本變?yōu)橹鲃庸?jié)約成本，提高質量和效益，促進成本核算體系不斷完善。

總之，嚴峻的醫(yī)療市場和不斷深化的醫(yī)療改革，各級醫(yī)院都應從分析自身成本管理現(xiàn)狀著手，找準問題，采取符合本院實際有效措施，完善成本控制，加強財務管理，降低醫(yī)療服務成本，才能增強醫(yī)院自身市場競爭實力，更好適應市場經濟要求，促進醫(yī)院快速健康發(fā)展。

主要參考文獻

［１］李信春，王曉鐘．醫(yī)院成本核算［Ｍ］．北京：人民軍醫(yī)出版社，２００３．

［２］董炳為.醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理和核心競爭力探討［Ｊ］.財會通訊：理財版，２００８（4）.

［３］李峰．對醫(yī)院成本管理的探討［Ｊ］．科技資訊，２００８（36）.