李守聚

[摘要]目的：探討異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植修復大面積深度燒傷及瘢痕切除后皮膚缺損創(chuàng)面及其愈合后皮膚的外形和功能。方法：應用異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片組成復合皮移植，以自體刃厚皮片移植作為對照，采用一步移植法治療切痂后大面積深度燒傷創(chuàng)面及瘢痕切除后皮膚缺損共56例患者60處創(chuàng)面，觀察術后皮片的成活情況、外形及功能恢復情況并隨訪。結果：60處創(chuàng)面全部愈合，移植皮片生長良好，瘢痕增生不明顯，未見明顯攣縮，皮膚彈性較好。在6～12個月的觀察期內(nèi)，自體刃厚皮片與異體脫細胞真皮基質(zhì)復合移植后，功能和形態(tài)優(yōu)于單純自體刃厚皮片移植；隨訪2年復合移植未發(fā)現(xiàn)明顯的排異反應。結論：異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植修復大面積深度燒傷及瘢痕切除后皮膚缺損創(chuàng)面愈合良好，無瘢痕增生，皮膚外觀功能滿意，無排異反應。

[關鍵詞]脫細胞真皮基質(zhì)；創(chuàng)面；刃厚皮片；復合皮片移植

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）09-1484-03

對大面積深度燒傷或瘢痕整形所致大面積全層皮膚缺損的病人，由于自體皮源的不足，常采用網(wǎng)狀自體刃厚皮、微粒皮等來覆蓋切/削痂創(chuàng)面或組織缺損創(chuàng)面，由于皮片薄、組織結構不完整、缺少有效的真皮成分支持，成活的皮片質(zhì)量較差，既無彈性也缺乏美感，且常有不同程度瘢痕增生和攣縮畸形，在關節(jié)部位尤為明顯。真皮可以為皮膚提供機械保護和外觀特征，在創(chuàng)面愈合、生長和抗菌、防御外傷等方面發(fā)揮重要作用，而保留基底膜（或其主要成分Ⅳ型膠原）的真皮基質(zhì)對表皮細胞的分化成熟和移植皮膚的外觀及功能起著重要作用[1]。筆者應用脫細胞異體真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片復合移植修復大面積深度燒傷創(chuàng)面、瘢痕創(chuàng)面尤其是關節(jié)處瘢痕創(chuàng)面等取得了較為滿意的結果。

1材料和方法

1.1 異體脫細胞真皮基質(zhì)：由北京桀亞萊福生物技術有限責任公司提供。它是一種去表皮無細胞及皮膚附件但有完整基底膜的真皮基質(zhì)。

1.2 臨床資料：以筆者單位所收治的患者為研究對象，所有參與患者均獲知情同意。其中燒傷患者56例，共60塊真皮基質(zhì)移植，男36例，女20例，年齡18～50歲。燒傷后切痂創(chuàng)面32例（共移植40處），總面積42%～60%，Ⅲ度10%～15%，均為火焰燒傷。瘢痕切除后創(chuàng)面24例，其中關節(jié)處瘢痕20例（包括肘關節(jié)10例，肩關節(jié)腋窩處6例，膝關節(jié)腘窩處4例）。

1.3 手術方法：異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植治療燒傷后切痂創(chuàng)面32例（共移植40處）均在傷后5～10天對Ⅲ度燒傷創(chuàng)面進行切痂手術（下肢16處、上肢10處、手背8處、足背6處）。40處Ⅲ度燒傷創(chuàng)面均切痂至深筋膜，均應用異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片復合移植，移植面積約為1%～3%。32例燒傷的切痂創(chuàng)面植自體皮片前均用生物敷料（異種皮）覆蓋，根據(jù)覆蓋創(chuàng)面的情況，異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植間隔5～10天。其中自體皮片的形式分別為大塊皮片16處，郵票皮片20處，厚度為0.15～0.25mm。對照創(chuàng)面均為鄰近同樣深度的邊緣創(chuàng)面，單純移植自體刃厚皮片，移植前的處理與復合移植的創(chuàng)面處理完全相同。瘢痕切除后創(chuàng)面24例，瘢痕切除后直接行異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植，厚度為0.15～0.25mm，創(chuàng)面邊緣為對照創(chuàng)面。所有皮膚移植創(chuàng)面均給予加壓包扎10天。

1.4 創(chuàng)面愈合后外觀和功能比較：通過與鄰近正常皮膚比較指壓反應和用示、中指捏起高度來判斷皮膚彈性，柔軟性通過觸摸比較粗略獲得[2]，分為與正常皮膚相同或接近（好）、稍差和差3級；外觀l：為患者對復合移植部位和對照部位外觀的比較；外觀Ⅱ：為臨床醫(yī)生對外觀和功能的評估，分為好、一般和差3級。

2結果

2.1 創(chuàng)面愈合過程觀察：異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植后10天后打開加壓包，肉眼可見移植于其上的自體皮片成活，顏色轉(zhuǎn)為紅色。真皮基質(zhì)移植后其中53塊完全成活，占88.33%，7塊因創(chuàng)面感染，6天后打開加壓敷料，見異體脫細胞真皮基質(zhì)存在，但自體皮片部分營養(yǎng)不良并破潰溶解，經(jīng)換藥后自體皮片重新生長，創(chuàng)面愈合，占11.77%。

2.2 創(chuàng)面愈合后外觀和功能比較：植皮區(qū)外觀和功能的長期評估顯示，皮膚色澤接近正常，質(zhì)地柔軟，外觀滿意，關節(jié)功能恢復良好。供皮區(qū)僅有少許色素沉著，無明顯瘢痕增生。

2.3 典型病例

2.3.1 病例l：男，40歲。因火焰灼傷全身38%，Ⅲ度18%入院。傷后第5天，右手背和腕部及左下肢Ⅲ度創(chuàng)面切痂至深筋膜，用生物敷料（異種皮）覆蓋，根據(jù)創(chuàng)面的情況，7天后行異體脫細胞真皮基質(zhì)移植（網(wǎng)狀），再取大張自體刃厚皮片覆蓋其上，腕部稍厚，加壓包扎，創(chuàng)面的邊緣無脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋的地方移植自體刃厚皮片做為對照，術后10天打開加壓敷料，真皮基質(zhì)與其上的自體皮片均基本穩(wěn)定成活。2個月余右手背復合皮片移植部位始有輕度瘢痕增生，但較腕部為輕，與邊緣對照相比，復合皮片移植部位皮膚顏色也更接近正常。3個月后右手背基本無明顯瘢痕增生，較柔軟，并有彈性，顏色較接近正常皮膚；而自體刃厚皮片移植處可見中度瘢痕增生，彈性及柔軟性均較差，呈淡紅色。

2.3.2 病例2：男，32歲。因右腘窩瘢痕增生攣縮并功能受限1年入院。切除右腘窩增生攣縮的瘢痕組織，徹底松解后（圖1）用異體脫細胞真皮基質(zhì)移植修復創(chuàng)面（圖2），取大張自體刃厚皮片覆蓋其面，加壓包扎，創(chuàng)面的邊緣無脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋的地方移植自體刃厚皮片做為對照，術后10天打開加壓敷料，真皮基質(zhì)與其上的自體皮片均基本穩(wěn)定成活。2個月后復合皮片移植部位有輕度瘢痕增生，但質(zhì)地柔軟，皮片收縮不明顯；邊緣單純自體刃厚皮對照移植處可見輕度瘢痕增生，部分突出（圖3），與邊緣對照處比較，復合皮片移植部位瘢痕增生較輕。3個月后，右腘窩基本無明顯瘢痕增生，較柔軟，有彈性，顏色質(zhì)地較接近正常皮膚；收縮不明顯，未見瘢痕攣縮現(xiàn)象，關節(jié)功能恢復良好；邊緣自體刃厚皮片對照移植處瘢痕增生更加明顯，部分呈條索狀突出于體表，較硬，皮片收縮明顯（圖4）。

3討論

大面積燒傷和整形創(chuàng)面的修復仍然是筆者非常棘手的問題，特別是對功能及外觀的修復。對于創(chuàng)面的修復人們常主張大張自體皮移植，但常常受制于自體皮源不足，且供皮區(qū)愈合后留有大量的瘢痕[3]。自1995～2003年陳璧等用胰蛋白酶、Triton X-100和戊二醛交聯(lián)處理中厚皮片，制成異體/異種脫細胞真皮基質(zhì)（allo/xeno-ADM）[4]后，異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植用于大面積深度燒傷及瘢痕整形的治療是近年來新出現(xiàn)的一種方法[5]，臨床應用廣泛。天然的真皮替代物為人脫細胞真皮基質(zhì)，其抗原性低，且有血管化迅速和抗感染力較強的優(yōu)點，移植后存活率較高[6]。筆者復合移植的成活率為88.33%，而單純?nèi)泻衿?、表皮細胞膜片因缺乏真皮成分，移植后易發(fā)生感染，其存活率50%～80%[7]，且脆性較大，愈合后瘢痕攣縮嚴重，預后效果差。筆者跟蹤隨訪2年多未發(fā)現(xiàn)有明顯的排異反應。

真皮為皮膚提供機械保護和外觀特征，在愈合、生長和抗菌、防御外傷等方面發(fā)揮主要作用。帶有基底膜（或其主要成分Ⅳ型膠原）的脫細胞真皮基質(zhì)對促進表皮細胞的分化成熟、改善移植皮膚的外觀和功能發(fā)揮重要作用，可以為大面積深度燒傷或其它原因?qū)е碌钠つw全層缺損的創(chuàng)面提供有效的真皮支持。單純?nèi)泻衿て浦玻捎谌狈φ嫫だw維基質(zhì)，易發(fā)生瘢痕化攣縮，并且較薄質(zhì)地差，不耐磨。而在真皮基質(zhì)上移植自體刃厚皮片，有了良好的真皮支持，減少了基底成纖維細胞增生，瘢痕攣縮等術后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究病例異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植術后3～6個月創(chuàng)面平整、光滑、功能良好，皮膚顏色接近正常，瘢痕增生攣縮不明顯，明顯優(yōu)于單純自體刃厚皮片移植。

臨床應用過程中應妥善處理創(chuàng)面基底，大面積燒傷創(chuàng)面可用滾軸取皮刀徹底削除肉芽至正常組織并反復清洗使創(chuàng)面殘余細菌量減至最少；若為瘢痕組織則應徹底切除直至基底組織健康。移植時應妥善固定異體脫細胞真皮基質(zhì)四周，使其緊貼于創(chuàng)面，其上再移植自體刃厚皮片，然后打包加壓包扎。對于敷料的揭視時間，如為感染創(chuàng)面，一般在術后5～7天揭視，換藥后再行加壓包扎。如創(chuàng)面無感染，首次敷料的揭視時間在手術2周之后，因復合移植皮片的成活除與創(chuàng)面基底建立血運外，還要重組復合移植后表皮-真皮連接區(qū)的基底膜帶[9]，故移植后首次敷料揭視時間較一般皮片移植要長。揭視敷料后給予表面外用重組人堿性成纖維細胞生長因子，促進創(chuàng)面加速愈合。創(chuàng)面外用生長因子是創(chuàng)面修復新理論，這些生長因子的產(chǎn)生水平?jīng)Q定著創(chuàng)面的愈合速度[10]。根據(jù)筆者臨床應用經(jīng)驗，刃厚皮片與脫細胞異體真皮基質(zhì)復合移植修復創(chuàng)面功能外觀良好，無明顯瘢痕形成，且供皮區(qū)切取自體刃厚皮片，術后恢復較快且無瘢痕形成，具有較好的臨床應用價值，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1]Prunieras M，Regnier M，Woodley D.Methods for cultivation of kerationcytes with an air-liquid interface[J].J Invest Dermatol，1983，81（1Suppl）：28-33.

[2]楊敏杰，潘銀根，謝衛(wèi)，等.異種去細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植的臨床應用[J].江蘇醫(yī)學雜志，2006，26：99-101.

[3]陳錦河，鄭慶亦，郭毅斌，等.早期削痂治療Ⅱ度創(chuàng)面為主的大面積燒傷14例[J].福建醫(yī)藥，2002，24（5）：27-28.

[4]姜篤銀，陳壁，賈赤字，等.戊二醛交聯(lián)的異種/異體脫細胞真皮基質(zhì)的制作及臨床應用觀察[J].第四軍醫(yī)大學學報，1999，20（5）：371-374.

[5]賈生賢，廖鎮(zhèn)江，黃伯高，等.脫細胞真皮基質(zhì)與自體皮片復合移植的臨床應用[J].中華整形外科雜志，2001，17（4）：227-229.

[6]Wainwright D，Madden M，Lutevman A，et a1.Clinical evaluation of an acelluar allograft dermal matrix in full-thickness burns[J].J Burn Care Rehabil，1996，17（2）：124-136.

[7]陳壁，姜篤銀，賈赤宇，等.復合皮移植的實驗研究與臨床應用[J].中華燒傷雜志，2004，20（6）：347-350.

[8]孫紅，馮光珍.真皮基質(zhì)材料的研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2004，13（1）：104-106.

[9]姜篤銀，陳壁，史穎輝，等.復合皮真皮-表皮連接區(qū)結構再生與功能重建[J].臨床與實驗病理學雜志，2000，16：397-400.

[10]王世嶺，郭振榮，周一平，等.重組人表皮細胞生長因子促進慢性創(chuàng)面的愈合[J].中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（6）：348-349.

[收稿日期]2012-06-12[修回日期]2012-07-26

編輯/張惠娟