陳方虎 冉波 鄭文標(biāo) （等）

[摘要] 目的 探討脊髓型頸椎病手術(shù)減壓后四肢及肛門(mén)括約肌神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。 方法 回顧性研究2000年6月～2010年6月40例患脊髓型頸椎病并實(shí)施椎管減壓手術(shù)的患者，通過(guò)JOA（Japanese Orthopedic Association）評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月、48個(gè)月、60個(gè)月的上下肢及肛門(mén)括約肌的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 術(shù)后29例患者總體神經(jīng)功能得到改善，平均恢復(fù)率為73%，神經(jīng)改善情況在術(shù)后3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月達(dá)到平臺(tái)期。其中27例患者上肢功能改善，恢復(fù)率為35%，20例患者下肢功能改善，恢復(fù)率為20%，11例患者肛門(mén)括約肌功能改善，恢復(fù)率為18%。 結(jié)論 脊髓型頸椎病患者行手術(shù)減壓術(shù)后73%的患者神經(jīng)功能得到改善。其中，上肢功能恢復(fù)最好，其次是下肢功能和肛門(mén)括約肌功能。

[關(guān)鍵詞] 脊髓型頸椎??；術(shù)后；肛門(mén)括約??；神經(jīng)恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0042—03

Study of the neurological recovery of the limbs and the anal sphincter after the operation in patients with cervical spondylotic myelopathy

CHEN FanghuRAN BoZHENG WenbiaoGUAN JunhuiLIAO Fei

Second Department of Orthopedics， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objecive To study on the pattern of neurological recovery after surgical decompression on patients with cervical spondylotic myelopathy. Methods Patients suffering from cervical spondylotic myelopathy and requiring surgical decompression from June 2006 to June 2010 were prospectively included. Upper limbs， lower limbs and sphincter functions were assessed using the JOA score. Assessment was done before the operation and after surgery in one week， one month， three months， six months， twelve months， twenty—four months， thirty—six months， forty—eight months， sixty months. Results were analyzed with the t—test. Results Twenty—nine patients had neurological improvement after the operation with a mean recovery rate of 73%. The JOA score improved after surgery， reaching statistical significance at 3 months and a plateau at 6 months. Twenty—seven patients had improvement of upper limb function， and the recovery rate was 35%. Twenty patients had improvement of lower limb function， and the recovery rate was 20%. Eleven patients had improvement of sphincter function， and the recovery rate was 18%. Conclusion 73% patients had neurological improvement after the operation. The upper limb function had the best recovery， followed by lower limb and sphincter functions.

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy； Postoperative； Anal sphincter； Neurological recovery

脊髓型頸椎病是頸椎退變的結(jié)果，它與軟組織退變導(dǎo)致椎管狹窄、脊髓受壓、脊髓功能障礙有關(guān)[1]。手術(shù)行椎管減壓是治療該病的有效手段[2]。已有學(xué)者報(bào)道過(guò)不同手術(shù)治療脊髓型頸椎病的方法，如頸椎次全切、椎板切除術(shù)等[3]，并且對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響因素也做過(guò)分析研究。但迄今為止極少有文獻(xiàn)提到脊髓型頸椎病術(shù)后上下肢、肛門(mén)括約肌各自的功能恢復(fù)情況，而這種功能恢復(fù)情況的了解對(duì)醫(yī)生與患者了解疾病預(yù)后非常重要，鑒于此，本研究納入40例脊髓型頸椎病行手術(shù)椎管減壓的患者，對(duì)患者手術(shù)前后上下肢及肛門(mén)括約肌的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2000年6月～2010年6月在我院脊柱外科接受手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者，共40例。臨床診斷均為脊髓型頸椎病，并伴有相應(yīng)的癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)。其中男28例，女12例，平均年齡（63±9）歲，20例患者年齡≥65歲，20例患者年齡<65歲。21例患者行經(jīng)后路椎板切除椎管減壓術(shù)，19例患者行經(jīng)前路椎管減壓取自體髂骨植骨融合術(shù)?；颊咝g(shù)前脊髓神經(jīng)癥狀持續(xù)時(shí)間（20±4）個(gè)月，術(shù)后平均隨訪時(shí)間（36±3）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

本研究選取1個(gè)或2個(gè)節(jié)段椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者接受經(jīng)前路椎管減壓取自體髂骨植骨融合術(shù)，2個(gè)以上椎管狹窄且保留頸椎前屈功能的脊髓型頸椎病患者接受經(jīng)后路椎板切除椎管減壓術(shù)，2個(gè)以上椎管狹窄未保留頸椎前屈功能的脊髓型頸椎病患者不納入研究。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

通過(guò)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者手術(shù)前后的臨床癥狀及上下肢及肛門(mén)括約肌神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)估。JOA評(píng)分應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月、48個(gè)月、60個(gè)月，由訓(xùn)練有素的職業(yè)治療師進(jìn)行評(píng)分。上肢功能評(píng)分以上肢運(yùn)動(dòng)+感覺(jué)JOA評(píng)分原則進(jìn)行評(píng)分，下肢功能評(píng)分以下肢運(yùn)動(dòng)+感覺(jué)JOA評(píng)分原則進(jìn)行評(píng)分，肛門(mén)括約肌功能評(píng)分以括約肌運(yùn)動(dòng)+感覺(jué)JOA評(píng)分原則進(jìn)行評(píng)分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t或F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前及術(shù)后上下肢及肛門(mén)括約肌平均JOA評(píng)分情況

術(shù)后29例患者JOA評(píng)分得到提高。術(shù)后JOA評(píng)分逐漸提高，術(shù)后6個(gè)月提高達(dá)到最高峰，其后JOA評(píng)分不再提高。見(jiàn)表1。

表1 上下肢及括約肌功能各時(shí)間段平均JOA評(píng)分（x±s）

注：JOA評(píng)分減壓術(shù)后很快得到提高，3個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6個(gè)月達(dá)最高峰，其后神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯

2.2 患者術(shù)前與術(shù)后60個(gè)月上下肢及括約肌功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后共36例患者上肢功能恢復(fù)，JOA評(píng)分從術(shù)前2.8±1.2恢復(fù)到隨訪末期4.0±1.3，平均恢復(fù)率為35%。術(shù)后共24例患者下肢功能恢復(fù)，JOA評(píng)分從術(shù)前3.0±1.5恢復(fù)到隨訪末期3.5±1.4，平均恢復(fù)率為20%。術(shù)后共11例患者肛門(mén)括約肌功能恢復(fù)，JOA評(píng)分從術(shù)前2.4±1.1恢復(fù)到隨訪末期的2.6±1.1，平均恢復(fù)率為18%。組間恢復(fù)率行χ2檢驗(yàn)，上肢功能恢復(fù)率高于下肢和肛門(mén)括約肌恢復(fù)率，恢復(fù)率之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），下肢和括約肌功能有改善但其改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患者年齡、性別、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)JOA評(píng)分及恢復(fù)率的影響

本研究中65歲以上的患者術(shù)前及隨訪末期JOA評(píng)分均低于65歲以下患者。兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分均有明顯提高，65歲以上患者JOA評(píng)分從術(shù)前的7.9±3.5分提高至術(shù)后的10.1±3.5分，平均恢復(fù)率為29%，65歲以下的患者JOA評(píng)分從術(shù)前的10.1±2.7分提高至術(shù)后的12.9±2.1分，平均恢復(fù)率為38%。兩組間恢復(fù)率無(wú)顯著性差異。

術(shù)后男女患者JOA評(píng)分均有顯著提高。男性患者JOA評(píng)分從術(shù)前的11.3±3.5分提高至術(shù)后的13.5±3.4分，平均恢復(fù)率為50%，女性患者JOA評(píng)分從術(shù)前的10.2±3.4分提高至術(shù)后的12.2±2.8分，平均恢復(fù)率為60%，男女之間恢復(fù)率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間<6個(gè)月的患者JOA評(píng)分從7.9±3.4分提高至術(shù)后的10.2±3.4分，平均恢復(fù)率為40%，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間在6～12個(gè)月的患者JOA評(píng)分從9.8±3.9分提高至術(shù)后的12.4±1.7分，平均恢復(fù)率為70%，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間>12個(gè)月的患者JOA評(píng)分從9.8±3.6分提高至術(shù)后的10.8±3.3分，平均恢復(fù)率為25%。不同術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間組之間恢復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 年齡、性別、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)JOA評(píng)分及恢復(fù)率的影響（x±s）

3 討論

脊髓型頸椎病可導(dǎo)致上下肢及括約肌功能障礙，行手術(shù)椎管減壓術(shù)可有效減輕神經(jīng)功能障礙[5]。Hayashi H等[6]比較該病行保守治療及手術(shù)治療的不同效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者的神經(jīng)癥狀及功能在術(shù)后均得到很大改善，而保守治療組患者病情反而加重。Torg JS等[7]研究也發(fā)現(xiàn)92%的患者行前路椎管減壓融合術(shù)后神經(jīng)癥狀及功能得到改善。但是，多節(jié)段椎管狹窄患者行前路減壓融合術(shù)后其并發(fā)癥高達(dá)60%，其中多節(jié)段椎體次全切術(shù)后植骨發(fā)生脫位的情況很常見(jiàn)。為避免多節(jié)段前路椎管減壓融合術(shù)后的并發(fā)癥，頸椎后路椎板切除術(shù)被廣泛應(yīng)用[8]。Clarke E等[9]報(bào)道83%的脊髓型頸椎病患者行頸椎板切除術(shù)后神經(jīng)癥狀得到改善。Lees F等[10]對(duì)前路頸椎次全切與后路椎板切除術(shù)進(jìn)行隨訪10年的比較，發(fā)現(xiàn)兩組神經(jīng)癥狀改善沒(méi)有區(qū)別，但是經(jīng)后路椎板切除術(shù)組患者術(shù)后頸椎軸向疼痛發(fā)生更多，頸椎運(yùn)動(dòng)范圍更少。頸椎矢狀面排列情況對(duì)椎板切除術(shù)來(lái)說(shuō)很重要，頸椎后凸患者行椎板切除術(shù)后效果較差[11]?；谝陨弦蛩?，我們對(duì)1個(gè)或2個(gè)節(jié)段頸椎病行前路椎管減壓融合，2個(gè)以上節(jié)段頸椎病并保留頸椎前凸患者行后路椎板切除術(shù)。

雖然有很多研究發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病減壓術(shù)后效果很好，但很少有文章提到神經(jīng)功能恢復(fù)情況，國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)具體部位的神經(jīng)功能恢復(fù)情況有所報(bào)道。國(guó)外Symon L等[12]報(bào)道26例患者減壓術(shù)后1周雙手握力明顯改善。Matsumoto M等[13]報(bào)道了1例脊髓型頸椎病患者行1個(gè)節(jié)段前路減壓融合術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，該患者術(shù)后11 d時(shí)屈肘肌痙攣恢復(fù)正常，其后上肢肌力逐漸恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)達(dá)到最高峰。JOA評(píng)分通常用于評(píng)價(jià)脊髓型頸椎病術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，本研究中我們以JOA評(píng)分描述了減壓術(shù)后上下肢及括約肌功能改善情況，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后29例患者總體神經(jīng)功能得到改善，平均恢復(fù)率為73%，神經(jīng)改善情況在術(shù)后3個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月達(dá)到平臺(tái)期。Sadasivan KK等[14]隨訪75例因脊髓型頸椎病行經(jīng)前路手術(shù)減壓融合患者一年時(shí)間后發(fā)現(xiàn)46.7%患者下肢功能改善，67.4%的患者上肢功能改善，似乎上肢功能恢復(fù)優(yōu)于下肢。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，40例患者中27例患者上肢功能改善，20例患者下肢功能改善，11例患者肛門(mén)括約肌功能改善，上肢功能恢復(fù)率為35%，下肢功能恢復(fù)率為20%，肛門(mén)括約肌功能功能恢復(fù)率為18%。上肢功能恢復(fù)率高于下肢和肛門(mén)括約肌恢復(fù)率，恢復(fù)率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下肢和括約肌功能有改善但其改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為脊髓型頸椎病患者術(shù)后功能恢復(fù)上肢優(yōu)于下肢和肛門(mén)括約肌的原因可能跟上肢較下肢和肛門(mén)括約肌來(lái)說(shuō)部位更接近頸椎，神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間更短些有一定關(guān)系，具體原因需要進(jìn)一步的深入研究。

脊髓型頸椎病術(shù)后的預(yù)后因素一直存在爭(zhēng)議。Suda K[15]和Sumi M等[16]曾報(bào)道65歲以下和65歲以上的患者減壓術(shù)后神經(jīng)功能均無(wú)明顯恢復(fù)。然而，Sunago K等[17]報(bào)道老年人脊髓神經(jīng)功能術(shù)后恢復(fù)差于年輕患者。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)前JOA評(píng)分明顯很低，該發(fā)現(xiàn)在Suda的研究中也有提及，其原因可能歸因于年邁患者對(duì)功能的要求不同，他們較年輕患者在就醫(yī)前更能忍耐部分功能的喪失，一些患者在年輕時(shí)不愿行手術(shù)治療，隨著年齡增長(zhǎng)，病情加重。本研究發(fā)現(xiàn)<65歲患者恢復(fù)率為40%，≥65歲患者恢復(fù)率為33%，這提示65歲以上患者的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)較65歲以下者稍差。

Sadasivan KK等[14]曾報(bào)道術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較差，然而Sunago K及Tani T等[17，18]報(bào)道癥狀持續(xù)時(shí)間并未影響手術(shù)結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)并沒(méi)有顯著影響。

總的來(lái)說(shuō)，本研究發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病患者行椎管減壓手術(shù)后神經(jīng)功能均有恢復(fù)，其JOA評(píng)分減壓術(shù)后很快得到提高，3個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6個(gè)月達(dá)最高峰，其后時(shí)間神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯，因此，椎管減壓術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)治療的最佳時(shí)間段。神經(jīng)功能恢復(fù)效果為上肢功能最好，其次下肢功能，肛門(mén)括約肌最差，所以，我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)向患者及家屬交代手術(shù)的預(yù)期效果及相應(yīng)部位的神經(jīng)功能可能恢復(fù)情況，并加強(qiáng)下肢及肛門(mén)括約肌功能的訓(xùn)練，以盡可能提高下肢及肛門(mén)括約肌的神經(jīng)功能。本研究發(fā)現(xiàn)患者的性別、年齡、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)率的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可借此指導(dǎo)我們臨床選擇手術(shù)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2012—03—20）