王杰敏，趙梅，劉玉茹

摘 要：中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國初步建立，由于歷史的和現(xiàn)實(shí)的原因，還存在著一些問題，不能完全滿足廣大人民群眾的需求，需要在實(shí)踐中逐步加以改進(jìn)和完善。通過系統(tǒng)總結(jié)當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的突出問題，并對(duì)其存在的原因進(jìn)行深入分析，從而提出建設(shè)性的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；問題；途徑；探析

中圖分類號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673—291X（2012）26—0057—02

醫(yī)療保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)、促進(jìn)安定團(tuán)結(jié)的重要手段，也是解除國民后顧之憂從而擴(kuò)大內(nèi)需的重要機(jī)制。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然不斷地得到改進(jìn)和完善，但是，在實(shí)際實(shí)施過程還是存在著一些問題。正視這些問題，深入分析問題存在原因，進(jìn)而提出解決問題的建設(shè)性對(duì)策建議，將具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及原因分析

與人民群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的要求相比，當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)存在的突出問題，主要有以下幾個(gè)方面。

1.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度醞釀多年，雖出臺(tái)過許多改革的版本，但是在現(xiàn)實(shí)中還缺乏統(tǒng)一細(xì)化的操作規(guī)程來保障制度的落實(shí)。缺失了落實(shí)上的制度路徑，提高醫(yī)保支付的善政就無法傳導(dǎo)至患者那里，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然會(huì)以市場(chǎng)化的操作模式對(duì)待患者，“看病難、看病貴”的痼疾當(dāng)然得不到有效治理。即使有制度性的框架支撐，如果沒有細(xì)化的操作規(guī)范，醫(yī)保支付的公平性就難以保障；如果規(guī)范的過于繁冗，也會(huì)讓患者感到不耐煩，使這一善政在內(nèi)涵上打折。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助制度還未能實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接。具體表現(xiàn)為“四難現(xiàn)象”：一是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策難銜接。三項(xiàng)制度在待遇設(shè)計(jì)上沒有進(jìn)行全局統(tǒng)籌規(guī)劃，缺乏必要的銜接性。二是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保未并網(wǎng)，重復(fù)參保難避免。三是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作難協(xié)調(diào)。在三項(xiàng)醫(yī)療保障政策執(zhí)行和經(jīng)辦過程中存在交叉現(xiàn)象，因經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分屬于不同主管部門，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，增加了協(xié)調(diào)難度和管理成本。四是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分開設(shè)，資源配置難優(yōu)化。

3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)正在成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)改革必須面對(duì)的問題。大致有三種表現(xiàn)方式：第一類風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為參保人的過度消費(fèi)。第二類風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的誘導(dǎo)需求和過度供給。第三類風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)患合謀。在信息不對(duì)稱的市場(chǎng)上，因?yàn)闄C(jī)會(huì)主義傾向而導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)，其后果不僅是日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，同樣不可忽視的是它對(duì)誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞。這在事實(shí)上導(dǎo)致了醫(yī)患之間嚴(yán)重的信任缺失和關(guān)系惡化。

4.到目前，我國還缺乏一套系統(tǒng)的、行之有效的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。所謂危機(jī)預(yù)警機(jī)制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理方對(duì)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)視、分析、評(píng)價(jià)、推斷、預(yù)測(cè)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度事先發(fā)出警報(bào)信息，提示決策者警惕市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施對(duì)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范。

5.隨著老齡化水平提高，我國醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展面臨著越來越嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺透露，預(yù)計(jì)2015年中國的人均期望壽命將比目前提高1歲，達(dá)到75歲；到2020年再次提高2歲，達(dá)到77歲。這將更加凸顯看病費(fèi)用增加的問題。

二、完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

1.化解道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對(duì)制度和專家系統(tǒng)的信任。一是建立醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制，恢復(fù)專家信任。二是進(jìn)一步改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高人們對(duì)制度的信任。一方面，對(duì)參保人進(jìn)行適當(dāng)約束。如擴(kuò)大拒保范圍、適度提高自負(fù)率等。另一方面，改變保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，變后付制為預(yù)付制。預(yù)付制是近年來許多國家紛紛采用的支付方式。主要包括按人頭付費(fèi)、總額付費(fèi)和按病種付費(fèi)。按人頭付費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按醫(yī)院服務(wù)的參保人數(shù)定期向醫(yī)院撥付費(fèi)用?？傤~付費(fèi)是按預(yù)先確定的年度預(yù)算計(jì)劃向醫(yī)院支付費(fèi)用。按病種付費(fèi)是將疾病分成若干種，對(duì)每種疾病制定出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

2.多措并舉，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療欺詐行為的防范。一要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。其次，建立完善的管理制度。第三，加大懲罰力度。二要部門間密切合作，對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)決查處各種欺詐行為。三要建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐異地協(xié)查機(jī)制。四要建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。五要完善社保基金安全信息化保障手段，實(shí)現(xiàn)全部定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，包括各參保就診信息、基金使用情況等。在此基礎(chǔ)上，開發(fā)分析系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金使用情況統(tǒng)計(jì)分析，出現(xiàn)異常波動(dòng)將自動(dòng)提示或報(bào)警。六要引入第三方監(jiān)督，對(duì)外“借腦”。例如，聘用一批醫(yī)學(xué)專業(yè)人員；制定相關(guān)薪酬及獎(jiǎng)懲制度；對(duì)醫(yī)院進(jìn)行不定期的專業(yè)督查。

3.充分開發(fā)利用醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源。開發(fā)利用醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源，首先，要按規(guī)定做好檔案業(yè)務(wù)工作，直接用檔案為政府主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等單位和個(gè)人，提供所需檔案信息。其次，要做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的分析和預(yù)測(cè)，挖掘檔案中的有用檔案信息資源，編制二次檔案文獻(xiàn)。醫(yī)保單位要利用檔案搞好制度改革和提高對(duì)參保人員的服務(wù)質(zhì)量；參保單位和參保人員要利用檔案保護(hù)本單位和個(gè)人的合法權(quán)益；定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店要利用檔案提高對(duì)參保人員的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，以及為其他有關(guān)部門提供職業(yè)病防治方案等。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)的改革設(shè)計(jì)，要有制度支撐，有路徑傳導(dǎo)，能有效地讓患者感受到實(shí)實(shí)在在的好處。醫(yī)保制度是由國家設(shè)定、社會(huì)統(tǒng)籌、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行并嵌入公眾日常生活的一項(xiàng)全民性的制度，故而在每一環(huán)節(jié)都不能有梗阻，都不可有斷檔。只有當(dāng)普羅大眾將大膽看病視作自然的生活方式時(shí)，醫(yī)保制度才是最現(xiàn)實(shí)而又最理想的。

5.積極探索三項(xiàng)基本制度轉(zhuǎn)移銜接辦法。要按照三項(xiàng)基本保險(xiǎn)制度“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”的要求，研究建立鼓勵(lì)“上選”、限制“下選”的轉(zhuǎn)移銜接政策。如已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象可以轉(zhuǎn)移參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但要作為新參保對(duì)象，須實(shí)行6個(gè)月等待期政策，等待期內(nèi)仍享受居民醫(yī)保待遇；或者對(duì)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)年限，在補(bǔ)足與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的差額部分后，視同為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，使醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系相互轉(zhuǎn)換打開制度通道。已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象原則上不能轉(zhuǎn)移參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，特殊情況需經(jīng)審核確認(rèn)。當(dāng)前，還要重視解決參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保又參加合作醫(yī)療對(duì)象的待遇享受問題。

6.逐步建立較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，提高決策者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)能力、防范能力和處理能力，確保醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期平穩(wěn)健康運(yùn)行。

7.要按照醫(yī)改“廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)”原則，讓醫(yī)保盡快擴(kuò)大覆蓋，同時(shí)逐步提高醫(yī)保水平。保障的范圍要從保大病為主，逐步地向門診的多發(fā)病、常見病擴(kuò)展，提高全民的健康水平。在這個(gè)基礎(chǔ)上，逐步解決保障水平從低到高的問題，并且均衡城鄉(xiāng)和地區(qū)之間的待遇。同時(shí)國家也要盡快全面推進(jìn)門診費(fèi)用統(tǒng)籌，解決群眾反映的多發(fā)病、常見病診療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)問題。盡快實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌，以增強(qiáng)基金的調(diào)劑能力，要推進(jìn)和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理制度，改進(jìn)支付方式，推行按人頭、按病種和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式并行的改革。

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Analysis of the in current problems and solutions of medical insurance system China

WANG Jie—min1，ZHAO Mei2，LIU Yu—ru3

（1.Finance section，Hebei normal university，Shijiazhuang 050021，China；2.Science and technology Ting，Hebei province，

Shijiazhuang 050011，China；3.Hebei province people's hospital，Shijiazhuang 050024，China）

Abstract：Preliminary establishment of medical insurance system in China with Chinese characteristics， due to historical and practical reasons， there are some problems， cannot fully meet the needs of the masses needed gradual improvement and perfection in practice. Through the system summary of the current prominent problems in China's medical insurance system， and in—depth analysis of the reasons for its existence， thereby making constructive suggestions.

Key words：medical insurance； issues； way ；analysis

[責(zé)任編輯 高惠琦]